CAMR

　CAMRはContextual Approach for Medical Rehabilitationの短縮形です。「カムル」と呼びます。和名は「医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ」と言います。システム論を基にした日本生まれのリハビリテーション・アプローチです。
　今回はCAMRがどのような土台から生まれたかを説明したいと思います。
　最初はベルンシュタインです。
　ニコライA.ベルンシュタイン「デクステリティ 巧みさとその発達」工藤和俊訳 佐々木正人監訳　金子書房, 2003年.　から

　システム論はロシアの運動生理学者、ベルンシュタインの本が英訳されたのが西側世界でブレイクしたきっかけの1つらしいです。彼は実にたくさんの魅力的なアイデアを提案しています。そのうちの一つが、「人は機械とは根本的に違う」というものです。
　西欧文明には「人は神が創った機械である」という「人間機械論」という思想が根底にあるようです。それでなくても機械は身の回りにある動くものとして馴染みがあり、自分たちの体の運動を理解するときの喩えとして分かりやすいこともあります。
　解剖学や運動学では、人の体を構造と各組織の働きで理解しますので、運動が生まれる仕組みを機械と同じように学んだりします。あるいは脳をコンピュータに喩えたりはよく行われますよね
　でもベルンシュタインは、人のからだは機械とは違う」ことを明白に説明しました。以下で紹介するのはその1つの例です。

　職人が金槌を振る動作を観察したところ、一回毎に運動の軌跡が違うのに、毎回釘の頭を打つという同じ結果を生み出すことに驚きました。
　機械は正確に同じ運動をして同じ結果を生み出す訳です。しかしベルンシュタインは人が毎回違う運動で同じ結果を生み出すことを発見したわけです。
　なんとも不思議ですね。（その2に続く）

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「治す」か「良くする」か？

　ある日、初めての片麻痺患者さんが病院に来られて、挨拶も早々に立ったまま質問された。　「わしの病気を治せるか？」　僕は全身を見た。麻痺側の体が硬くなっていることがよく分かる。麻痺は治せないので、「治すことはできませんが、今より良い状態にすることはできると思います」と答えた。

　すると「じゃあ、見てくれんでええわ！」と激しく言ってリハビリも受けずに杖をついて出口に向かってしまった。僕は唖然とした。

　硬くなった体で一生懸命に歩かれている。重心移動や患側下肢の振り出しに時間がかかって、頑張っている割に速度が遅い。どうするか迷った。もう一声かけるべきか・・・　あの硬さを改善すれば、もっと楽に歩けるし、歩行速度も上がるだろうと思った。後を追おうとしたら、一緒に来ていた妻が申し訳なさそうに頭を下げた。　「いつもあの調子なんです。諦めがつかないらしくて・・・もういいんですよ、ごめんなさいね」と小声で言いながらあとを追われる。なんだか声をかけそびれてしまった。

　カルテを見ると発症から4年。県内の有名なリハビリテーション病院などにも入院されていたようだ。いろいろな病院やクリニックを渡り歩いておられるらしい。

　最初は「仕方ない。あの方の判断だ」などと思ったが、何度も気になって仕方ない。なんと言えば良かったのか？嘘はつけないが、もう少し丁寧に説明すれば良かったのでは？

　たとえばすぐに返事せずに、「見たところお体がかなり硬くなっておられるようですね。その硬さを改善すると動きやすくなりますし、歩くのも速くなると思います。ただ麻痺自体を治すのはリハビリではできないのです。でも今より動きやすくなりますよ」などといった言葉が後からいろいろ浮かんで来た。

　もちろんそれでも断られたかもしれないが、なんだかいつまでも後悔が残るもので、30年近く経った今でも思い出すことがある。（終わり）

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　西洋医学では、人の身体を構造とそれぞれの各組織・器官の働きから理解します。そして「構造の悪いところや働きの悪い器官などを探して、そこを治す」というのが基本的な考え方ですね。
　もちろんこのアプローチは非常に有効です。このアプローチによって医学は世界に認められたのでしょう。
　学校で習うリハビリももちろん同じように、「悪いところを探して治す」というのが基本になっています。それで脳性運動障害では、「壊れた脳細胞が悪いのだから壊れた脳を治す。あるいは壊れた脳の機能を他の壊れていない脳細胞に肩代わりしてもらう」というアプローチが、日本でも60年以上前から目標になっています。
　しかし結果的に、麻痺も治らないし、それらのアプローチで元の健康な運動が回復するわけでもありません。リハビリでは、壊れた脳細胞を治したり、他の細胞に肩代わりさせて機能を回復させることは残念ながら無理のようですね。
　でも未だにセラピスト二人がかりで患者さんを立たせて全介助で歩かせるアプローチなども行われているようです。「様々な運動感覚が脳に栄養として届き、新たな運動学習が行われる」という理屈を言って脳細胞や脳の機能を回復させようとするアプローチが行われたりしています。
　その理屈は言い換えると、「運動学習とは正しい運動の形を憶えて再現すること」と考えているようです。また「運動感覚の入力」は、コンピュータにキーボードからブログラムを入力するように、「身体を動かせばその動きの感覚がプログラムとして脳に作られる」と考えているようです。
　脳をコンピュータ、手脚をキーボードのように理解しているようですね。
でも実際にそれで入力されているという運動感覚は、「他人が無理矢理動かしている身体」の感覚です。この他人が無理矢理に動かす感覚で、自分から動いてその歩きの形を再現するようになるとはとても思えません。元々入力している感覚が全く違うのです。自分で動かしている運動の感覚ではないのですから。
　むしろ想像してみてください。自分では上手くコントロールできない身体を二人がかりで立たされるのです。むしろ「怖い」と思うのではないでしょうか。よく知らない人間2人に立たされて無理矢理片脚ずつ前に動かされるのです。怖くて知らず知らずのうちに体に力を込めて体をより硬くして身を守ろうとします。これでは体が硬くなりすぎて、ますます自分では動けなくなってしまいます。
　セラピストは体の動きを教えているつもりでも、体をこわばらせて恐怖に耐えることばかり学習するのではないでしょうか。
　人を機械のように理解すること自体は、いろいろな利点もあるのですが、「脳をコンピュータとして理解する」のはとんでもないことです。普通「コンピュータの立場になる」とは考えないように、患者さんの立場になって考えることもできなくなってしまうのでは？（終わり）

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　ここまでで、本来人の運動システムは、「状況に応じて運動の形ややり方を変えて課題達成・維持する」という「状況性」の作動をすることが分かりました。この状況性の作動を支えるのは、「人の運動が無限に変化する仕組み」です。
　そしてその仕組みとは、有り余るほどの豊富な運動リソースと適切な運動認知、そしてそれらから生まれる課題達成のための方法である「運動スキル」です。ここまでで改善可能な身体リソースはできるだけ改善すること。利用可能な環境リソースをできるだけ工夫して増やすことを述べました。
　また同時に運動認知を適切化することも説明しました。環境内で多様に多彩に動くことで運動認知は適切にアップデートされます。
　その上で必要なのが、適切な運動課題を通して運動スキルを生み出す「運動スキル学習」を進めることです。増えた筋力や柔軟性、補装具や杖などの運動リソースを適切な運動認知によって、必要な課題達成のために適切に利用するための新たな運動スキルを生み出す過程です。
　大事なポイントは2つあります。1つは、「セラピストは患者さんに適切な運動スキルを直接教えることはできない」ということです。
　こう言うと「セラピストは教えることができる！」と反論されることがあります。「アスリートだって優秀なコーチからやり方を教えてもらっているではないか？」といわれます。でもそれは間違いです。
　優秀なコーチは「アスリートが新しい運動スキルを発見、実施できるように適切な運動課題を提示している」のです。たとえば「脚を振り出すときは、膝もピンと伸びるように」などです。ピンと膝を伸ばすというやり方ではなく、課題として提示しているだけです。「四頭筋を八分程度収縮させて・・・」などというのはナンセンスです。その人の体の使い方はその人にしか分からないからです。
　つまり運動スキルを創出するということは、その人自身が利用可能な運動リソースを探索して、その使い方を試行錯誤し、適切な課題達成方法である運動スキルをその場で発見、熟練するしかないのです。
　2つ目のポイントは、セラピストの仕事は、適切な課題設定をして、患者さんが適応的な運動スキルを発見するためのお手伝いをすることです。
　運動スキルを発見するのは患者さん自身なので、そのために必要なのはセラピストが、適切な運動課題を工夫、設定することです。運動スキルは適切な課題を達成する経験から生まれるからです。その条件は「課題がその人にとって意味や価値があり、なんとか達成可能である課題」であることです。
　またセラピストは過去の経験から、適切なアドバイスをすることはできます。たくさんの患者さんが適応的な運動スキルを生み出す場面を見ることによって、どのような小さな動きや課題が患者さんの課題達成に繋がるかを見ているからです。セラピストはそのような小さな知識や経験を蓄えておく必要があります。
　もう一つ、患者さんの発見した運動スキルを洗練、熟練するお手伝いができます。たとえば患者さんの発見した「ぶん回し歩行のスキル」をより安全に、より速く、より効率的にできるように導くことは可能です。
　簡単にまとめると以上のようになります。患者さんの必要な生活課題達成力を改善するためには、改善可能な運動リソースを増やしながら、適切な運動認知にアップデートすること。そして適切な運動課題を提示して運動スキル学習を進めることです。
　運動学習は決してセラピストが理想とする形ややり方を患者さんに押しつけて繰り返すことではありません。世の中のさまざまな環境内で、生活課題達成力をより改善することが運動学習の目標だと思います。（終わり）

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「運動学習」は「運動の形ややり方を憶えて再現すること」？（その4）　

　前回は「障がいがある」ということは、「身体リソースが貧弱になり、利用可能な環境リソースも貧弱になる。そして動きの量や多彩さが減ることで運動認知も不適切になり、生み出される運動スキルも貧弱になって、必要な生活課題達成が困難になること」と説明しました。
　そうするとリハビリの目標がはっきりしてきます。第一に「改善可能な身体リソースはできるだけ改善すること。そして利用可能な環境リソースをできるだけ工夫して増やすこと」と述べました。特に身体リソースを改善することと環境リソースを工夫し増やすことは一般にリハビリのセラピストはよくやっていることです。
　必要な生活課題達成のための多彩で実用的な運動スキルは、運動リソース、運動の資源が豊富であればあるほど創造されやすいのです。
　さて運動を無限に変化させる能力を構成する2つ目のものは、「適切な運動認知」です。たとえば健常者は、「目の前の幅50㎝の溝を安全に渡れるか？」と聞かれると多くの人が実際にやらなくても「渡れる」という予期的結果が分かるはずです。中にはいつもなら渡れるけど今日はハイヒールだから無理」と判断するかもしれません。適切な運動認知があればその場の状況からやらなくても結果は分かるのです。
　またできないと判断しても、「でも溝の向こうから手を握って支えてもらえれば渡れる」と答えるかもしれません。つまり体や環境の利用方法が想像できるので予期的に結果が分かるし、上記のように「予期的に課題達成のやり方」を生み出すことができるのです。
　もう一つ、この運動認知は常に体を使い、環境内のいろいろなものを操作したり、環境内で多様に動き回ることによって、適切にアップデートされます。
　風邪などをひいてしばらく寝込んだら、体が硬くなったり、力が出にくくなりますね。この状態でいきなりいつものように溝を渡ろうとしたら、力が入らずに落ちたりつま先を引っかけて転んだりします。
　つまり常に色々に動いて使って初めて運動認知は適切にアップデートされるものなのです。風邪で寝込んだら、その場で少し色々動いてみると、いつもより慎重に安全に溝を渡るための運動スキルが生み出されるはずです。
　片麻痺のように、身体の半分が弛緩状態になるような非常に大きな身体変化が起こると、筋力などの身体リソースは広範囲に貧弱になります。すぐには動けないので体がどのように変化したかの運動認知をアップデートすることもできません。よく見知っていた体が未知の身体になってしまいます。
　健康だった頃のやり方、運動スキルは役に立たなくなります。その結果、それまでできていたことができなくなります。未知の体では適切に動けないのです。
　だから変化した体で、実用的な運動スキルを新たに創造する必要があります。そのために、改善可能な身体リソースはできるだけ改善します。利用可能な環境リソースは工夫してできるだけ増やします。
　そして同時に運動スキルを生み出すための適切な運動認知にアップデートする必要があるのです。どのように行うかというと、基本的には様々な身体活動や身の回りの利用可能な環境リソースを探して使ってみることで行われます。
　「自分の体に向き合う」ために、特定の身体活動を集中して繰り返すことをするセラピストもいますが、「同じことを何度も繰り返さないと理解・実行できないほど運動システムは低性能」と考えておられるようです。でもこれはむしろ逆効果です。
　人の体は意外に高性能です。少し動いたり触ったりするだけで色々理解します。できるだけ多様な環境・状況の中で、できるだけ多彩な動きを生み、周りのものに触れて利用する活動を通して、「自分の体と環境内の様々なものとの関係性を理解すること」こそが運動認知には重要です。体の動きを通して環境を知り、環境を通して自分の体のことを知っていくのです。（その5に続く）

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