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木曜日のつぶやき 11

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真のニードは実在するのか⁈


 その3年末がどんどん近づいていますが、体感的には11月上旬の秋山です。※個人の感想です。 


 さて、真のニードについてです。


 「真」とは何か?真があるのなら偽があるのか?誰が真と決めるのか?真のニードって1個なのか?いくつもあるのか?こんな疑問がありました。なんか屁理屈っぽく聞こえますね。そう、私も自分で難癖付けてるだけなような気がしていましたが、どうにも腑に落ちない。自分に置き換えた時になかなか思いつかない。


 そこでこう言い換えてみました。「この時代、この地域、この年齢、この性別、置かれている社会的環境、持っている・または損なわれている能力(心身の状態)ならば、普通こうあるべきなんじゃないのと世間が受け入れやすい」ニード。これだとすっきりする。


 こういうと皮肉すぎるかもしれませんが、本人が口にしたことや望んでいることが真のニードとは限らないというなら、それが真かどうか判断する基準や人がいるということになります。それにポジティブなものであることも要求されています。これは大変だ。高潔でも清廉でもない私が職業という場面でこれらに関わるのはとても難しい。


 繰り返しますが、真のニードというものを否定しているのではなく、そういう概念を医療的リハビリテーションという場面で扱いきれるのか、正面からガッツリ取り組んでクライアントに変化をもたらすには時間などの条件が限られすぎているのではないか、時間がかかりすぎるのではないかということです。


 CAMRでは、真のニードという固有のものがあるとは考えず、ニードは状況により変化するものとして扱います。ニードは変わってっていいんです。変わるもんなのです。


 発症直後は悲観的か楽観的過ぎて、「適切なニードを持てていない」とみなされることがあります。その時にニードの方を修正するのではなく、それはそれで置いといて、「これなら〇〇ができるかもしれない」「〇〇は難しいな。まず△△からだな」と思ってもらえるような状況変化を起こす課題を提供するのがセラピストの役目です。


 状況変化の結果、何がしたいかと思うのはクライアントの問題です。


 身体状況が大きく変わって、これまでのやり方では世界と関係を取り結べなくなってしまった。そんな時にまずやるのは、何をしたいかの追求より、自分が世界の中でどう動けるかを経験することだと思います。そしてクライアントが自分の「やりたい」をかなえていくのに、クライアントとセラピストが置かれている環境(関係性)の中で、今ここでできることを協働していきます。


 運動機能だけにこだわってはいけないと思いますが、運動機能に関われる数少ない職種が早々に運動を諦めてしまったら、状況変化の大きなチャンスをつぶすことになるのではないか。そのことは頭に入れておきたいものです。(終わり)


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西尾 幸敏 著「リハビリのシステム論(前編): 生活課題達成力の改善について」

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木曜日のつぶやき 10

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真のニードは実在するのか⁈ その2


 秋山です。従来型アプローチとCAMRの違い2014年OT学会編、続きです。【セラピストの考え】


従来型:クライアントは障害により、適切な目標を持つことが難しいのでどう努力して良いかわからない。クライアントは早く適切な目標を持つべき。


CAMR:クライアントは病気や怪我によって変化した体で、世界にどのように接して良いかわからない。クライアントは早く世界との関わり方を安定させた方が良い。


【Good points】


従来型:クライアントは自分にとって適切な目標を意識することで意欲が高まる。セラピストはクライアントにとって大きな役割を演ずる満足感がある。


CAMR:クライアントは目の前の課題の成功を積み重ねることで、日々達成感を得ることができる。原因を探らないで、身近で達成可能な課題を考えることは、セラピストにとってはわかりやすい


【Bad points】


従来型:クライアントの目標の達成は先延ばしになりやすい。または達成できない。内なるニードと言ってもセラピストの関わりが多く、セラピスト主導になりがち。


CAMR:「クライアントは体の動きにこだわってしまう」と思われやすい。セラピストはきっかけなので、自分の役割の重要度は低いと感じるかもしれない。


 こうしてみると従来型の目標指向も悪くないですね。


 そうです。決して否定しているのではないのです。クライアントとセラピストが今いる場所はどういうところなのかによるのです。


 医療保険にしろ介護保険にしろ公的保険の職場では、セラピーの時間、期間、場所、内容にさまざまな制約がかかります。じっくり時間をかけて・・・というわけにもいきません。最近は成果を上げることを、より厳しく求められています。


 こう書くと、「では、CAMRは従来型の時短バージョンなのか?」と思われるかもしれませんが、そうではありません。決定的に違うところがいくつかあります。その一つが「ニードのとらえ方」です。  (続く)


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木曜日のつぶやき 9

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真のニードは実在するのか⁈


 秋山です。


 「木曜日のつぶやき」投稿は西尾代表の投稿お休みの間、このページが埋もれてしまわないように私なりの解釈を綴って投稿しています。自転車操業のため、ぎりぎり木曜の投稿も珍しくありません・・・。


 そんな中、明日までに視聴しておかねばならない研修ビデオの存在にさっき気づいて慌てています。かといって、今週はお休み、というのもふがいないので、過去の発表から。


 2014年のOT学会で従来型アプローチとCAMRの違いを、ニードや目標のとらえ方という視点で発表しました。今見返すと、「従来型は良くない!」という論調になっていたことに気づきました。正しいのはどっちかではなく、まず相違点やそれぞれの長所短所を認識する必要があるということを頭に入れたうえで再掲してみます。


【枠組み】


従来型:目標を明確にしてそれに向かうことが重要。原因に焦点を当ててアプローチ。


CAMR:身の回りのできることが増えていくことが重要。原因は追究せず運動余力の改善に焦点を当ててアプローチ。


【ニード】


従来型:クライアントには真のニードがある。


CAMR:クライアントのニードはその時その時の状況によって変化する。


【セラピストとの関係】


従来型:クライアントは自分の真のニードに気づき、目標を設定し、そこに向かうためにセラピストの助けを継続的に必要とする。


CAMR:クライアントは自律的な運動問題解決者として振る舞うためにセラピストの助けを一時的に必要とする。もう8年前のことなので、変わってきている部分もありますが私自身の出発点としては根本は同じです。あ、なんか続いてしまう・・・。(続く~)


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木曜日のつぶやき 8

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リソースってなんだっけ? その3


パフォーマンスの変化は短期間で起こる⁈


 寒いです。今朝はストーブつけちゃいました。秋山です。


 さて、無事に岩場を登れました。しばらく進むとまた同じような岩場が!また一から繰り返し・・・よりかは、今度は上手く登れます。何が変わったのでしょうか。


 身体リソースがアップした?筋力はそんなにすぐにはつかないでしょう。ストレッチなどで柔軟性の一時的な改善はありますが、今回は考えにくい。登山道という自然の環境なので全く同じ形の岩場ではありませんから環境リソースに変化がないとは言えませんが、そう大差はないでしょう。新たな道具は追加されていないとします。個々のリソースには変化がないとすれば何が変わったのでしょう。


 一度経験したことによって、この登山靴ならどれくらいの窪みがあれば足場となるかがわかりました。岩の角を持って体をひっぱり上げる時の手足の位置、岩にはりつかずに、少し上体を離すようにした方が安定するということに気がつきました。これらは一つ一つが意識され言語化されているわけではありません。けれど、いざ動くとなると前よりは「上手く」なっています。身体と環境との関係性が変化してパフォーマンスが変化したのです。


 また次の岩場では、さらにうまくなる(「これは無理だ」と逆の判断も的確にできる)でしょう。主体的に動くことで関係性がアップデートされていくのです。


 西尾さんのシリーズ「運動リソースとリハビリ(最終回)198週目」には、「このように動くことによって生まれる身体と環境の関係の変化は新たに情報リソースを生み出し、それによって新しい運動スキルが導き出される」とあります。行為者は運動リソースを身体リソースと環境リソースに分類してはおらず、情報リソース=「身体と環境の関係が生み出す運動システムにとっての意味や価値であり、課題達成方法の導き」(同投稿より)として捉えています。


 まだまだ十分理解できていない「情報リソース」に少しは近づけたかな?情報リソース自体が発展中の概念なので、アップデートしながら関係性を変化させていきましょう。(終わり)


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木曜日のつぶやき 7

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リソースってなんだっけ? その2


 さて、プチ岩場攻略の続きです。初めての場所で、あまりやったことのない動きをするわけですね。新しい運動課題です。


 周りを見渡して、足を置けそうな場所はないか?あの石の角には右足がしっかり置けそう。その上の窪みに左足をひっかけられるな。濡れて滑りそうだな。無理そうだな。左寄りの窪みならいけるな。右手でこの木の枝を持ってどっこいしょっと。この登山靴はグリップがいいから、あの岩の斜面も行けるな。よしよし、ちょっと高いけど、あの木の根っこに足を置いてと。


 おっと、支えにつかんだ石は浮石だよ、危ない危ない。思ったほどの高さでないから、踏ん張れば・・・よいしょっと。ふう、上がれた。


 実際はここまで意識的ではないです。けれど直感的というのもしっくりこない。身体リソースと環境リソースを照らし合せてルートを決めて、あとはえいやっというわけでもない。目の前のものから一つ一つ試行錯誤するわけでもない。予測して実行し修正。修正は体の動きを変えることもあれば、短い経験の中からでも、使えないとしていた環境が使えるものとして意識に上がることもあります。


 上手くいかずに、一からやり直しということもあります。


 岩場には無数の環境リソースがありますが、自分にとっての環境リソースとなると、その人の状況によって異なります。熟練者であれば、こんな岩場は足場だらけで「どう通っても登れるじゃん」と言うでしょう。初心者は初めは「む、無理です」と思っても、経験者から「ここに足を置いたら、次はここへ」と教わるうちに自分が使えるリソースを見つけられるでしょう。


 空荷か、重いザックを背負っているか。疲れているか。その時の状況によって自ずと絞られてくるという印象です。続く~


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