CAMR

　さて、前編・中編でそれぞれ「状況性」と「自律性」といった運動システムの作動の特徴を説明してきた。運動システムには他にも「創発性」、「課題特定性」、「探索利用性」という重要な作動の特徴があるがこのシリーズでは最後に「創発性」という作動の特徴を紹介したい。

　「創発性」はCAMRで言い出したものではなく、CAMRが基にしているベルンシュタインや生態心理学、動的システム論などで説明されてきたアイデアである。

　創発性の意味をAIのジェミニで引いてみると一般によく言われている説明なので、以下に引用する。「創発（そうはつ、英語：emergence）とは、個々の部分や要素の単純な足し算（総和）からは予想できないような新しい性質や秩序が、全体として自発的に現れる現象のこと」さらに「人の運動は創発の典型例であると言える。人の動きは脳からの命令だけで作られるのではなく、身体、環境、タスクの相互作用によって自発的に湧き上がる（創発する）現象として捉えられる」とのこと。

　たとえば、歩くスピードを徐々に上げていくと、ある瞬間に意識しなくても自然と「走る」動きに切り替わる。これはエネルギー効率の良いパターンを運動システムが自発的に選択したからと説明される。ただこんな説明を聞いても、「それがどうした？何の説明になってるのか？」となかなか納得できるものではないことはよく分かっている。僕自身がそうだったからだ。

　だからもっと現実的な例を基に説明してみよう。

　従来のリハビリのセラピストの運動システム観というのは、前編で述べたように機械をモデルに理解しているところがある。どのような仕組みで運動を生み出しているかを理解する時に、その当時最新のコンピュータによるプログラム制御のロボットをモデルに理解することはごく自然なことである。

　そして脳はコンピュータに喩えて理解される。コンピュータ制御のロボットでは、運動はプログラムによって生み出されるので、脳内にも運動のプログラムがあるに違いないと考えるのも自然である。

　脳性運動障害では、脳内の運動プログラムが壊れる、消失するので正しい運動ができなくなると考える。それでセラピストが正しい運動を運動感覚入力によって脳に教えて、新たに脳内に正しい運動のプログラムを入力するのだ、という考えが出てくるのもまた自然である。まさしく人をプログラム制御のロボットのように理解している。だからセラピスト自身を「脳にプログラムを入力するプログラマー」のように考えてしまうのだろう。

　一方で最近のAIロボットはなかなかに凄い。現在のAIロボットは人に比べて運動の数は限られているものの、まるで人の様に状況に応じて多様に自然な動作をする。しかしAIロボットのコンピュータにそれぞれの運動をするためのプログラムを入れているわけではない。そんなプログラムは複雑すぎて莫大な量になって作れない、手に負えないからだ。

　実際にはAIロボットは、自分で一から運動課題の達成方法を学んでいるのである。たとえば臥位から立ち上がる方法を自分で学んでいる。

　その方法はコンピュータの仮想空間の中で、ロボットの物理的・機械的性質を持った仮想ロボットに、「倒れては起き上がる」課題を与えるのである。コンピュータは文句も言わず(^^;)、短い時間で何十万回、何百万回と倒れては、動けるように動いて立ち上がりに繋がりそうな運動が偶然現れる。つまり課題達成のための運動スキルが「創発」したのである。

　AIはそんな風に仮想空間内で、自分のできる運動が環境内の重力と床の間でどのような結果を生み出すかを試行錯誤して、発見、修正、学習しているのである。そんな試行錯誤を重ねて立ち上がりの方法を多様に身につけたのである。

　どうしてこんなことをするかというと、無限に変化する環境・状況の中で、人の運動システムのように無限に運動変化を起こして、適応的に振る舞うためには、自らそのやり方を探索・発見・修正していく「人の運動システムの創発性」という作動の特徴を真似るしかない、というのが理由である。

　一方でリハビリのセラピストは、未だに「運動システムは旧型のプログラム制御のロボットである」という認識に留まっていて、何とか脳内に正しい運動のプログラムを入力しようと足掻いているのではないか？

　元々セラピストは、AIロボットを作る工学者のように、機械ではなく人の運動システムの作動を正面から理解すれば良かったのだ。

　しかし従来のリハビリは、人が動く仕組みのメカニズムをプログラム制御のロボットをモデルに理解してきた。残念ながら人の運動システムのモデルにするにはそれは低性能すぎる。どうせモデルにするならAIロボットである。これはちゃんと人の運動システムの作動の理解をモデルにしているからである。

　では人の運動システムの「創発」という作動の特徴から考えて、リハビリではどうするかと考えてみる。

　セラピストにまず必要なのは魅力的で適切な課題を工夫・設定することである。それによって患者自身に自発的に動けるように動いていただきながら、その中からより安全で効率的な運動スキルを探索・発見・効率化・熟練していただくことを助けることではないか？（詳細は勉強会で具体的な例を多数用いて説明したい）

　以上、簡単だがCAMRと他のアプローチの異なる点を説明した。人を「動く仕組み」だけではなく、「作動の特徴」からも理解すると、これまでとは異なった身体観、障害観、人間観が生まれてくる。これによってアプローチもこれまでとは異なった新しいものが自然に生まれてくる。そして「動く仕組み」の理解と「作動の特徴」の理解を組み合わせると、視野が一気に広がってリハビリの仕事はもっと、もっと面白くなってくるのですv(^^)（終わり）

　8月（2026年8月27日木20時～21時）のオンラインのCAMRの勉強会の申込みは以下のURLから。まだ間に合います(^^)
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　前回は、CAMRでは人の運動システムがどのような仕組みで動くかという「メカニズム」の視点だけではなく、どういう目的で動くか、どのように運動変化するかという「人の運動システムの作動の特徴」からも人の運動システムを理解しているということを述べた。
　その中で「状況性」という作動の特徴を紹介した。人の運動には「特定の正しい運動の形ややり方は存在しない。もし「正しい運動は何か」と考えるなら、「環境・状況の変化に応じて適切に運動の形ややり方を変化させて、適応的に運動課題を達成・維持するように変化する運動のこと」である。
　今回は「自律性」という作動の特徴を紹介しよう。
　人の運動変化を観察していると、人の運動システムは、その人の意識からは独立して作動していることが多い。たとえば普通歩くという動作は、「あそこに行こう」と思えば無意識に遂行される。全く別のことを考えていても問題なく歩いて目標を達成する。
　また腓骨神経マヒがあると下垂足でつま先が引っかかり、転倒しそうになるが、特に意識しなくても膝を高く挙げ、安定して足底がパタンと設置するように「鶏歩」という歩行スキルを生み出す。片麻痺になるとマヒ側下肢が出ないので自然に「分回し」や「健側のつま先立ち」などの歩行スキルを生み出して、患側下肢を振り出して歩かれるようになる。腰椎ヘルニアの痛みがあると、脊柱はヘルニア部を圧迫しないように逃避性の側彎が起きて、さらに体幹を硬く固めて、できるだけ痛みを避けるような問題解決を図る。運動システムは自律的に問題解決を図っているのである。
　つまり必要な運動課題は自律的に達成されることも多いし、達成に問題が起きると、運動システムは意識しなくても何とか必要な運動課題を達成するために、自律的な問題解決を図る訳だ。
　こう考えると、たとえば脳性運動障害後に見られる現象は全て症状ではないだろうと思える。中には必ず問題解決の作動による現象が混じっているはずである。
　脳卒中片麻痺の患者さんでは、最初は弛緩状態から始まる。脳性マヒのあかちゃんも最初の1から2ヶ月は弛緩状態である。弛緩状態というのは可動性のある骨格が水の袋に入っているような状態である。体幹からぶら下がった弛緩状態の上肢は体幹をその方向に引っ張ってバランスを崩す。また揺れてしまい、動くための大きな外乱の原因になる。
　これでは思うように動けないので運動システムは問題を図る。体の中に筋肉を硬くするメカニズムを見つけて弛緩状態の筋肉を硬くするのである。そうすれば一つの塊となって健側の体についてくるし、下肢が硬くなれば支持も可能になる。
　そのメカニズムは伸張反射や原始反射の閾値を下げて反射活動を亢進させる。さらに筋固有のキャッチ収縮のようなメカニズムを動員して硬くなる。
　約1世紀前のジャクソンの仮説では、脳性運動障害後には陰性徴候と陽性徴候の2種類の症状が現れるとしていた。しかしCAMRでは陰性徴候が脳性運動障害の主な症状であり、筋が硬くなったり伸張反射が亢進したりの症状は運動システムの問題解決ではないか、と考えている。
　また、これにはさらに新たな問題が加わってくる。最初は体を硬くすることは有効だが、硬くする作動は過剰に繰り返されて硬くなりすぎる。すると柔軟性が失われ運動範囲や重心の移動範囲が小さくなる。動くために硬くしたのに動きそのものが消えてしまうのである。さらに加えて不快感や痛みが出現してくる。
　このように最初は問題解決のはずが、過剰に繰り返されて新たな問題を生み出すような問題解決を「偽解決」と呼ぶ。
　こうして見ると脳性運動障害後の現象は、本来の弛緩の症状に加えて運動システムの問題解決の作動による現象が加わり、さらに問題解決の作動が過剰に繰り返されたことによる偽解決状態の3種類の現象が混合していることになる。これが脳性運動障害の理解を難しくしている複雑さの正体なのだろう。
　このように3種類の現象が混在すると考えると、これまで説明に矛盾、混乱していた脳性運動障害の説明がよりすっきりと納得できるのである。
　たとえば弛緩状態の筋の硬さを生み出す作動は、支持性や運動性を生み出すために必要だ。しかしそれが過剰に繰り返されて硬さを増し、動けなくなる。さらに不快感や痛みを伴うなどの新たな問題を生み出す偽解決状態こそが一番の問題であると分かる。だから、リハビリでは「支持性と運動性のバランスを上手くとること」が重要になってくる。「筋の硬過ぎる偽解決状態」を改善して運動性を高める上田法のような徒手療法を利用することで、支持性と運動性のバランスをとるアプローチは有効である。
　CAMRがこれまでのリハビリ・アプローチと大きく異なる点の一つは、「自律性を基に障害を理解する」ことで「新しい障害像」が持てるようになり、それで新しい評価やアプローチの方針ややり方が生まれてくることだ。（後編に続く）

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　CAMRの勉強会で話をしていると、「ああ、○○のアプローチとよく似ていますね」とか「□□の治療法と同じですね」などとよく言われる。○○とか□□のアプローチとは全く違った考えや目的を持っているのだが、確かに一見、「同じようにやっている」ように見られるところがあるので仕方ない。でも動作・行為は同じように見えても、スタート地点や方向性が異なっているので、それを言われる度に「あーーっ」と力が抜けてしまう。

　一般に学校で習う人の運動システムは、構造と各器官の働きから理解される。たとえば「筋肉は力を生み出し、骨・関節は力に支持と方向を与え、感覚は身体内外の刺激を受け、神経を通して脳に伝え、脳は感覚から身体の内外の状況を判断し、神経を通して命令し・・・・」などと理解する。これは「動く仕組み」を理解している訳だ。

　「動く仕組みを理解する」というのは、機械を理解する時と同じ理解の仕方である。　もちろんこれは大事な視点で、構造と各部の働きが分かれば何ができるかが理解できることも多い。人の運動システムの動く仕組みのメカニズムを理解することは、リハビリの基本でもある。だが、人を理解するのにこの機械を見るような見方だけで良いのだろうか、と思う。

　人の身体を単に機械の様に理解していると、いろいろ問題も出る。たとえば壊れた構造に焦点が当たるので、なんとか壊れた構造を治せば機能も回復すると考える。それで脳性運動障害でも脳を治そうとする。だがリハビリで脳が治って麻痺も治ったという科学的な報告はない。

　また機械には設計者の意図した「正しい運動」がある。それで人にも「人体のメカニズムに適合した『正しい運動・作動』がある」となんとなく考えてしまう。そしてセラピストは正しい運動とは、たとえば歩行では「健康な若い人の颯爽とした活き活きとした歩き方」をなんとなくイメージしてしまう。

　だから多くのセラピストは片麻痺患者さんが分回し歩行をするのを見ると、少し否定的な評価をすることが多いのは事実だろう。「それはあまり良い歩き方ではないです」とか「正しい歩き方を身につけた方が良いです」など。

　CAMRは「動く仕組み」といったメカニズムの視点だけではなく、「人の運動が、どうしてどのように生じて変化するか」といった「運動出現の目的」や「運動変化の様子」など、運動システムの作動の特徴からも人の運動システムを理解しようとしている。

　たとえば実際の人の歩行は、環境や状況によってどんどん変化する。水溜まりでは、靴が濡れないようにつま先立ちになり、片脚立ちで浅いところを探しながら歩く。これは尖足歩行だ。水田では足を抜く時、泥の抵抗を小さくするために下垂足の形で膝も高く挙げる。これは鶏歩の形だ。氷の上では、こけないようにすり足気味に小刻みにパーキンソン病の方のように歩いたりもする。暗闇では両手と片脚を前に出し、それらで探りながら少しずつ進む。

　他にもいろいろあるが、健常者の歩行は環境や状況変化に応じて適切に歩行の形ややり方を変えているわけだ。特定の正しい歩き方の形で歩いているわけではない。

　むしろ環境や状況の変化に応じて、「安全に・効率的」に歩行を維持できるように、運動の形ややり方を適応的に変化させることが健常者の「正しい歩き方」の特徴である。このような人の運動システムの作動の特徴を「状況性」とCAMRでは呼んでいる。

　その視点で、片麻痺患者さんの分回し歩行を見ると、マヒ側下肢が思うように動かない状況では、体幹や健側下肢を使って「分回し」という新たな歩行スキルを生み出して、歩行されているわけで、マヒに対応した「状況性」の作動が見られる。

　だから単に若い健常者の歩き方と形が違うから、「正しい歩き方ではない」と評価するのはおかしい。

そして運動スキルというのは適切な訓練によって「より安全に・より効率的」に洗練、熟練していくものだ。

　実際「健常者の歩行と違うので矯正する。健康な若者の歩行に近づける」という目標を達成するためには「マヒを治していく」より方法はない。この目標が日本に入って半世紀以上経つが、前述のようにこれがリハビリにより達成されたという科学的報告は、残念ながら、ない。

　だから「分回し歩行の運動スキルをできるだけ安全に効率的に洗練・熟練する」という目標を持ち、全身の柔軟性・筋力・持久力、杖、靴、装具などの運動リソース（資源）を改善すること。

　そして様々な環境・状況内で、変化に対してより安全に、効率的に運動スキルを修正しながら歩行を達成する経験を積み重ねることで、歩行の安全性や効率性、歩行速度や距離を改善することが可能だ。またその過程で歩行はより滑らかになり、極端な分回しスキルが次第に自然な歩様の歩行スキルに変化していくこともよく経験することだ。

　つまりCAMRでは人の運動システムの「メカニズムの視点」に加えて、運動システムの「作動の特徴」からも人の運動を理解しようと提案している。そうするとこれまでとは異なった視点、理解の評価やアプローチが生まれてくるのである。（中編に続く）

8月（2026年8月27日木20時～21時）のオンラインのCAMRの勉強会の申込みは以下のURLからhttps://u.miura1991.com/p/camr-new

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CAMR（カムル）オンライン勉強会のおしらせです。
　CAMRはContextual Approach for Medical Rehabilitationの短縮形で、日本生まれのシステム論を基にしたリハビリテーション・アプローチです。
　今回の主な内容は、従来の「運動学習」の考え方とは全く異なる「運動スキル学習（運動スキル強化練習）」についてです。
　従来のプログラム制御のロボットとAIロボットの違いを基に、人の運動システムのリアルを実感していただき、CAMRのアプローチを理解していただければと思います。
　気軽な勉強会ですが、「ハッ！」とする内容が含まれていますよ！(^^)
　詳しくは以下のURLより。
　https://u.miura1991.com/p/camr-new

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　さて、脳卒中患者さんに見られる症状は、筋力や協調性、随意性の低下などの「陰性徴候」と痙縮あるいは過緊張、原始反射や共同運動の出現などの「陽性徴候」に分類される。これは約1世紀前に英国の神経生理学者のジャクソンによって提案された階層型理論という「仮説」で説明されている。そして現在でもこの階層型理論はメインの説なのである。
　学校では国家試験に受かるために、この階層型理論は正解として教えられているのだが、大抵の教員や学生はいつのまにかこれが「真実」であると信じてしまう。約1世紀前の仮説が、「真実」として信じられてしまうのはどうかと思う。
　たとえば学校では、脳卒中患者さんに見られる痙縮や共同運動などは「陽性徴候」という症状として習う。症状なので、「その症状が消えることになれば、その原因に働きかけて症状を良くしている」と安易に考えることになる。
　でも臨床で出会う現実は、陽性徴候の筋の過緊張や共同運動が温熱や徒手療法で消失しても、筋の弛緩麻痺や協調性の低下は変わらないことも多い。同じ原因から生まれる陰性徴候と陽性徴候なのに、どうして陽性徴候の現象だけ消えてしまうのか？
　またジャクソンによると脳性運動障害後に現れる筋の硬さは、伸張反射の亢進現象と説明されるが、多くの患者さんを見ても伸張反射の亢進が見られるわけでもない。
　だいたい伸張反射は神経による収縮なので続けて起こると疲労が起きて長続きするものではないはずだが、片マヒにしろ脳性マヒの患者さんを見ると何時間も何日間も過緊張が続いている。
　むしろまるで活動性が見られないので拘縮かと思っていると入浴後には柔らかくなるので、どうやら収縮状態だったのかと思う。中には弛緩状態になって伸張反射の亢進が現れる方もあるが、その活動性と普段の過緊張の静的な状態は明らかにかけ離れているように思う。
　元々陽性徴候と陰性徴候は出現の時期も違うのである。片麻痺患者さんではまず弛緩性マヒが現れることが知られている。上下肢や口唇が垂れ下がって始まり、動き始めると硬さが現れるようになる。脳性マヒの子どもさんも生まれて1－2ヶ月は弛緩状態だが、次第に足の母趾の屈筋辺りから硬さが表れてくるようになる。（上田正）
　どうも硬さや伸張反射の亢進などの陽性徴候は重力環境内で活動の影響によるのではないかとも考えられる。
　他にもいくつかジャクソンの階層型理論では説明のつかない現象があるのだ。そこでCAMRでは以下のような仮説を提案している。
　脳性運動障害の主症状はジャクソンの言う陰性徴候である。つまり弛緩状態である。弛緩状態とは可動性のある骨格が水の袋に入っているようなもので、重力に押されて安定するまで広がろうとする。
　これでは動けないので運動システムは問題解決を図るのである。つまり身体内に筋肉を硬くするメカニズムを探してその働きを強める。神経系では伸張反射などを強めると筋収縮が起こるので多少筋を硬くするのに役立つ。
　さらに筋肉内の独自の筋収縮メカニズムを強く働かせるわけだ。たとえばキャッチ収縮である。キャッチ収縮は二枚貝の平滑筋に見られる現象だが、この現象を起こす一連の蛋白群と似たものは脊椎動物の骨格筋にも存在しているとのこと。
　つまり「陽性徴候は、症状ではなく弛緩状態から動き出すための運動システムの問題解決の作動である」という仮説である。
　この仮説を採用すると私たちが上記のような臨床で出会う様々な現象をすっきりと説明できるのである。
　1世紀前の仮説に過ぎないものを「真実だと信じてしまう」と、説明に大きな矛盾を感じるのも無理がない。そろそろ頭を切り替えてはどうかと思うのである。

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