CAMR

リハビリの姿勢動作観察の技術について（その2）
　前回述べたように最初のベースとなる知識や視点によって観察によって「観えてくるもの」が異なります。
　たとえば杖を突いて歩いている人の患側の下肢の振り出しが健側の足と同じ位置に揃ってしまいます。円背があり杖を体のかなり前方に突き、患側下肢を振り出した後、わずかの間、動きが止まってしまいます。
　学校で習うのは「どんな形でどんなやり方で歩いている？」と考え、「その原因は何か？」などと身体の構造と各器官の働きから観察します。それでこれを見るとまずは「股関節屈曲の筋力が弱いので、患側下肢を十分に振り出せないのかもしれない」と股関節屈筋の働きの低下で説明したりします。実習生や新人さんがすぐに飛びつきそうな説明ですね(^^;)
　「ではどうする？」と質問すると、きっと「はい、股関節屈筋の強化を図ります」と意気込んで答えるはずです(^^;)
　少し深読みする学生さんだと、「円背があり股関節も屈曲気味なので、弱い股関節の振り出しの筋の屈曲の筋収縮の効率が悪くなっているのかもしれない。姿勢をまず治した方が良い」などと「やった感」を出したりします(^^;)
　でもCAMRではまず「人の運動システムは障害後にどのような問題解決を図るか？」という視点で観察します。人の運動システムは、課題達成に問題が起こるとまずはその問題を解決して課題を達成しようとするからです。（その3に続く）

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　姿勢動作の観察の技術は「目に見えるものから、目に見えないものを観る」技術です。これが観えるようになると仕事が俄然面白くなります。
　観察の技術は、「観察の基になる知識」と「繰り返しの実施経験」から身につき、熟練していきます。
　たとえば立っている人を見て、左肩が下がっていると「左脚重心で骨盤が水平面で右に下がり右側彎がある。そうすると左下肢はO脚気味、右下肢はX脚気味になりやすい」という知識があり、患者さんの姿勢観察をしていると自然にまず肩の位置を比べるようになりますよね。
　肩の左右差は見えるので、それを基に見えない骨盤や脊柱や重心の位置なども観えてくるようになるわけです。
　そして観察を何度も繰り返すことで徐々に技術は向上します。
　またこの知識があると靴をいくつも観察することで、履いている人がどんな問題を持っているかも想像ができるようになります。ほんの少し見えるものがあるとたくさん観えるものが増えてくるわけです。
　上記の観察は解剖学や運動学を基にして、体の構造や各器官の働きなどの学校で習う知識の視点で観察しています。
　一方CAMRでは、体の構造や各器官の働きではなく、人の運動システムの作動の特徴という視点から得た知識で観察をします。そうすると学校で習った視点とは異なった理解やアプローチが生まれます。
　次回はCAMRの視点から得られる知識を基にした観察の様子を説明しましょう。（その2に続く）

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「運動学習が運動の形ややり方をプログラムとして憶えて再現する」と考えるとします。でも人の体が正確に同じ運動を繰り返せないということは、「頭の中にプログラムがあってそれが発動するとプログラム通りの運動を再現する」という理屈は成り立たなくなります。（注1）

　たとえば温かいと筋は柔らかくなり、運動は大きくブレることになり、寒いと硬くなって運動範囲が狭くなります。気温変化のような環境内や身体の様々な影響で運動結果は異なるわけです。つまり「同じ運動を繰り返して頭の中にそのプログラムを作る」という伝統的な運動学習の考え方にダメ出しをしたのです。

　ベルンシュタインは「運動学習は運動の形を憶えて再現することではない」としました。その時その場の状況に応じて異なる運動でも同じ運動結果になるように予期的に運動結果を知覚調整するやり方を身につけることが運動学習であるとしたのです。やり方の記憶ではなく、やり方（運動スキル）を修正・創造して課題達成を導く能力を伸ばすことだとしたわけです。

　CAMRでは、リハビリの目的は「人の運動システムが持つ生活課題達成力の改善」であるとしています。必要な生活課題を達成するのは、筋力や体力などの運動リソースではありません。筋力はあくまでも単に力に過ぎないからです。

　課題達成するのは、それら運動リソース（筋力、柔軟性、持久力、身体や環境の情報、環境内のリソースなど）を基にそれらをどのように利用して課題達成を行うかという「運動スキル」を創造・修正する能力の改善こそがリハビリで行うべき大切なことと考えています。

　この能力を改善するためには二方向からのアプローチが必要になります。「運動リソースの豊富化」と「運動スキル学習（運動リソースの探索・試行錯誤と運動認知の創造性の改善）」です。これについては説明が長くなるので、またいつか(^^)

　これがベルンシュタインから学んだことの一つです。

　もちろん他にもたくさんのことを学びました。「人と機械は全くことなった作動をする」とかね。以下の書籍です。面白いですよ。

　ニコライA.ベルンシュタイン「デクステリティ 巧みさとその発達」工藤和俊訳 佐々木正人監訳　金子書房,2003年発行の日本語版です。原著は1967年にロシア語で書かれています。英語版は1996年です。運動学習以外にも面白いアイデアが一杯です。（続く）

（注1）シュミットのように「スキーマ説」で運動結果の修正の説明はできるのかもしれませんが・・・それでも新奇な課題で見られる創造的な課題達成のやり方の説明には無理があります。メインのプログラムを修正・制御する補足のブログラムという窮屈な理屈なのです。これをするためには下位にもっと多様でたくさんのプログラムが必要になるはずです。

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　職人の金槌を振る軌跡が毎回違うというのは、人は同じ運動を正確に繰り返すことができないからです。機械が正確に同じ運動を繰り返すのは、各部品の動きが常に1つに制限され、結果全体の動きも1つに制限されるからです。同じ意味でも、「正確に運動を繰り返す」というよりは、むしろ「その運動しかできないように制限されている」と表現する方がぴったりです。
　一方人の体では1つの関節も様々な方向に動き、ルーズなところがあります。機械のギアの組み合わせのように１つの動きしかできなくなるのとは大違いです。肩関節の1ミリメートルのズレは、指先ではかなり大きくなるのは容易に想像できるでしょう。
　また筋肉はゴムの様な性質を持っています。１メートルの樫の棒と同じ長さのゴムの棒で１メートル先の電灯のスイッチを押すことを考えてみます。樫の棒は硬いので思い通りに押せますが、ゴムの棒は持っている粘弾性の性質によってユラユラ揺れてなかなか思い通りにはならないものです。筋肉もゴムのように粘弾性の性質があり、元々正確にコントロールできる代物ではないのです。体を構成する要素が柔らかくてルーズで正確にはコントロールできないので、毎回同じ動きを繰り返せないのです。
　さらにゴムは温度変化で粘弾性が変化するように、筋肉も様々な環境下で変化します。温かくなればより柔らかくなって動きはルーズになるし、寒くなれば硬くなって動く範囲も小さくなります。
　それにも関わらず職人さんは繰り返しの練習を通して、異なった運動で正確に同じ運動結果を生み出すようになるのです。ベルンシュタインはこれをどのように説明したのでしょうか？（続く）

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　CAMRはContextual Approach for Medical Rehabilitationの短縮形です。「カムル」と呼びます。和名は「医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ」と言います。システム論を基にした日本生まれのリハビリテーション・アプローチです。
　今回はCAMRがどのような土台から生まれたかを説明したいと思います。
　最初はベルンシュタインです。
　ニコライA.ベルンシュタイン「デクステリティ 巧みさとその発達」工藤和俊訳 佐々木正人監訳　金子書房, 2003年.　から

　システム論はロシアの運動生理学者、ベルンシュタインの本が英訳されたのが西側世界でブレイクしたきっかけの1つらしいです。彼は実にたくさんの魅力的なアイデアを提案しています。そのうちの一つが、「人は機械とは根本的に違う」というものです。
　西欧文明には「人は神が創った機械である」という「人間機械論」という思想が根底にあるようです。それでなくても機械は身の回りにある動くものとして馴染みがあり、自分たちの体の運動を理解するときの喩えとして分かりやすいこともあります。
　解剖学や運動学では、人の体を構造と各組織の働きで理解しますので、運動が生まれる仕組みを機械と同じように学んだりします。あるいは脳をコンピュータに喩えたりはよく行われますよね
　でもベルンシュタインは、人のからだは機械とは違う」ことを明白に説明しました。以下で紹介するのはその1つの例です。

　職人が金槌を振る動作を観察したところ、一回毎に運動の軌跡が違うのに、毎回釘の頭を打つという同じ結果を生み出すことに驚きました。
　機械は正確に同じ運動をして同じ結果を生み出す訳です。しかしベルンシュタインは人が毎回違う運動で同じ結果を生み出すことを発見したわけです。
　なんとも不思議ですね。（その2に続く）

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