CAMR

「運動学習が運動の形ややり方をプログラムとして憶えて再現する」と考えるとします。でも人の体が正確に同じ運動を繰り返せないということは、「頭の中にプログラムがあってそれが発動するとプログラム通りの運動を再現する」という理屈は成り立たなくなります。（注1）

　たとえば温かいと筋は柔らかくなり、運動は大きくブレることになり、寒いと硬くなって運動範囲が狭くなります。気温変化のような環境内や身体の様々な影響で運動結果は異なるわけです。つまり「同じ運動を繰り返して頭の中にそのプログラムを作る」という伝統的な運動学習の考え方にダメ出しをしたのです。

　ベルンシュタインは「運動学習は運動の形を憶えて再現することではない」としました。その時その場の状況に応じて異なる運動でも同じ運動結果になるように予期的に運動結果を知覚調整するやり方を身につけることが運動学習であるとしたのです。やり方の記憶ではなく、やり方（運動スキル）を修正・創造して課題達成を導く能力を伸ばすことだとしたわけです。

　CAMRでは、リハビリの目的は「人の運動システムが持つ生活課題達成力の改善」であるとしています。必要な生活課題を達成するのは、筋力や体力などの運動リソースではありません。筋力はあくまでも単に力に過ぎないからです。

　課題達成するのは、それら運動リソース（筋力、柔軟性、持久力、身体や環境の情報、環境内のリソースなど）を基にそれらをどのように利用して課題達成を行うかという「運動スキル」を創造・修正する能力の改善こそがリハビリで行うべき大切なことと考えています。

　この能力を改善するためには二方向からのアプローチが必要になります。「運動リソースの豊富化」と「運動スキル学習（運動リソースの探索・試行錯誤と運動認知の創造性の改善）」です。これについては説明が長くなるので、またいつか(^^)

　これがベルンシュタインから学んだことの一つです。

　もちろん他にもたくさんのことを学びました。「人と機械は全くことなった作動をする」とかね。以下の書籍です。面白いですよ。

　ニコライA.ベルンシュタイン「デクステリティ 巧みさとその発達」工藤和俊訳 佐々木正人監訳　金子書房,2003年発行の日本語版です。原著は1967年にロシア語で書かれています。英語版は1996年です。運動学習以外にも面白いアイデアが一杯です。（続く）

（注1）シュミットのように「スキーマ説」で運動結果の修正の説明はできるのかもしれませんが・・・それでも新奇な課題で見られる創造的な課題達成のやり方の説明には無理があります。メインのプログラムを修正・制御する補足のブログラムという窮屈な理屈なのです。これをするためには下位にもっと多様でたくさんのプログラムが必要になるはずです。

• シェア
• 

　職人の金槌を振る軌跡が毎回違うというのは、人は同じ運動を正確に繰り返すことができないからです。機械が正確に同じ運動を繰り返すのは、各部品の動きが常に1つに制限され、結果全体の動きも1つに制限されるからです。同じ意味でも、「正確に運動を繰り返す」というよりは、むしろ「その運動しかできないように制限されている」と表現する方がぴったりです。
　一方人の体では1つの関節も様々な方向に動き、ルーズなところがあります。機械のギアの組み合わせのように１つの動きしかできなくなるのとは大違いです。肩関節の1ミリメートルのズレは、指先ではかなり大きくなるのは容易に想像できるでしょう。
　また筋肉はゴムの様な性質を持っています。１メートルの樫の棒と同じ長さのゴムの棒で１メートル先の電灯のスイッチを押すことを考えてみます。樫の棒は硬いので思い通りに押せますが、ゴムの棒は持っている粘弾性の性質によってユラユラ揺れてなかなか思い通りにはならないものです。筋肉もゴムのように粘弾性の性質があり、元々正確にコントロールできる代物ではないのです。体を構成する要素が柔らかくてルーズで正確にはコントロールできないので、毎回同じ動きを繰り返せないのです。
　さらにゴムは温度変化で粘弾性が変化するように、筋肉も様々な環境下で変化します。温かくなればより柔らかくなって動きはルーズになるし、寒くなれば硬くなって動く範囲も小さくなります。
　それにも関わらず職人さんは繰り返しの練習を通して、異なった運動で正確に同じ運動結果を生み出すようになるのです。ベルンシュタインはこれをどのように説明したのでしょうか？（続く）

• シェア
• 

　CAMRはContextual Approach for Medical Rehabilitationの短縮形です。「カムル」と呼びます。和名は「医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ」と言います。システム論を基にした日本生まれのリハビリテーション・アプローチです。
　今回はCAMRがどのような土台から生まれたかを説明したいと思います。
　最初はベルンシュタインです。
　ニコライA.ベルンシュタイン「デクステリティ 巧みさとその発達」工藤和俊訳 佐々木正人監訳　金子書房, 2003年.　から

　システム論はロシアの運動生理学者、ベルンシュタインの本が英訳されたのが西側世界でブレイクしたきっかけの1つらしいです。彼は実にたくさんの魅力的なアイデアを提案しています。そのうちの一つが、「人は機械とは根本的に違う」というものです。
　西欧文明には「人は神が創った機械である」という「人間機械論」という思想が根底にあるようです。それでなくても機械は身の回りにある動くものとして馴染みがあり、自分たちの体の運動を理解するときの喩えとして分かりやすいこともあります。
　解剖学や運動学では、人の体を構造と各組織の働きで理解しますので、運動が生まれる仕組みを機械と同じように学んだりします。あるいは脳をコンピュータに喩えたりはよく行われますよね
　でもベルンシュタインは、人のからだは機械とは違う」ことを明白に説明しました。以下で紹介するのはその1つの例です。

　職人が金槌を振る動作を観察したところ、一回毎に運動の軌跡が違うのに、毎回釘の頭を打つという同じ結果を生み出すことに驚きました。
　機械は正確に同じ運動をして同じ結果を生み出す訳です。しかしベルンシュタインは人が毎回違う運動で同じ結果を生み出すことを発見したわけです。
　なんとも不思議ですね。（その2に続く）

• シェア
• 

「治す」か「良くする」か？

　ある日、初めての片麻痺患者さんが病院に来られて、挨拶も早々に立ったまま質問された。　「わしの病気を治せるか？」　僕は全身を見た。麻痺側の体が硬くなっていることがよく分かる。麻痺は治せないので、「治すことはできませんが、今より良い状態にすることはできると思います」と答えた。

　すると「じゃあ、見てくれんでええわ！」と激しく言ってリハビリも受けずに杖をついて出口に向かってしまった。僕は唖然とした。

　硬くなった体で一生懸命に歩かれている。重心移動や患側下肢の振り出しに時間がかかって、頑張っている割に速度が遅い。どうするか迷った。もう一声かけるべきか・・・　あの硬さを改善すれば、もっと楽に歩けるし、歩行速度も上がるだろうと思った。後を追おうとしたら、一緒に来ていた妻が申し訳なさそうに頭を下げた。　「いつもあの調子なんです。諦めがつかないらしくて・・・もういいんですよ、ごめんなさいね」と小声で言いながらあとを追われる。なんだか声をかけそびれてしまった。

　カルテを見ると発症から4年。県内の有名なリハビリテーション病院などにも入院されていたようだ。いろいろな病院やクリニックを渡り歩いておられるらしい。

　最初は「仕方ない。あの方の判断だ」などと思ったが、何度も気になって仕方ない。なんと言えば良かったのか？嘘はつけないが、もう少し丁寧に説明すれば良かったのでは？

　たとえばすぐに返事せずに、「見たところお体がかなり硬くなっておられるようですね。その硬さを改善すると動きやすくなりますし、歩くのも速くなると思います。ただ麻痺自体を治すのはリハビリではできないのです。でも今より動きやすくなりますよ」などといった言葉が後からいろいろ浮かんで来た。

　もちろんそれでも断られたかもしれないが、なんだかいつまでも後悔が残るもので、30年近く経った今でも思い出すことがある。（終わり）

• シェア
• 

　西洋医学では、人の身体を構造とそれぞれの各組織・器官の働きから理解します。そして「構造の悪いところや働きの悪い器官などを探して、そこを治す」というのが基本的な考え方ですね。
　もちろんこのアプローチは非常に有効です。このアプローチによって医学は世界に認められたのでしょう。
　学校で習うリハビリももちろん同じように、「悪いところを探して治す」というのが基本になっています。それで脳性運動障害では、「壊れた脳細胞が悪いのだから壊れた脳を治す。あるいは壊れた脳の機能を他の壊れていない脳細胞に肩代わりしてもらう」というアプローチが、日本でも60年以上前から目標になっています。
　しかし結果的に、麻痺も治らないし、それらのアプローチで元の健康な運動が回復するわけでもありません。リハビリでは、壊れた脳細胞を治したり、他の細胞に肩代わりさせて機能を回復させることは残念ながら無理のようですね。
　でも未だにセラピスト二人がかりで患者さんを立たせて全介助で歩かせるアプローチなども行われているようです。「様々な運動感覚が脳に栄養として届き、新たな運動学習が行われる」という理屈を言って脳細胞や脳の機能を回復させようとするアプローチが行われたりしています。
　その理屈は言い換えると、「運動学習とは正しい運動の形を憶えて再現すること」と考えているようです。また「運動感覚の入力」は、コンピュータにキーボードからブログラムを入力するように、「身体を動かせばその動きの感覚がプログラムとして脳に作られる」と考えているようです。
　脳をコンピュータ、手脚をキーボードのように理解しているようですね。
でも実際にそれで入力されているという運動感覚は、「他人が無理矢理動かしている身体」の感覚です。この他人が無理矢理に動かす感覚で、自分から動いてその歩きの形を再現するようになるとはとても思えません。元々入力している感覚が全く違うのです。自分で動かしている運動の感覚ではないのですから。
　むしろ想像してみてください。自分では上手くコントロールできない身体を二人がかりで立たされるのです。むしろ「怖い」と思うのではないでしょうか。よく知らない人間2人に立たされて無理矢理片脚ずつ前に動かされるのです。怖くて知らず知らずのうちに体に力を込めて体をより硬くして身を守ろうとします。これでは体が硬くなりすぎて、ますます自分では動けなくなってしまいます。
　セラピストは体の動きを教えているつもりでも、体をこわばらせて恐怖に耐えることばかり学習するのではないでしょうか。
　人を機械のように理解すること自体は、いろいろな利点もあるのですが、「脳をコンピュータとして理解する」のはとんでもないことです。普通「コンピュータの立場になる」とは考えないように、患者さんの立場になって考えることもできなくなってしまうのでは？（終わり）

• シェア
•