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運動リソースとリハビリ(その7)195週目

目安時間:約 6分

運動リソースとリハビリ(その7)195週目


 前回までで、患者さんが「必要な生活課題達成力を改善する」ということは、「利用可能な運動リソースが豊富になり、それを基に課題達成のための運動スキルが多彩に、柔軟に創出されるようになるということ」がわかっていただけたと思う。


 そもそも障害を持つということは、身体の部位や筋力、柔軟性などの身体リソースが失われて貧弱になることである。あるいは痛みのような「負の身体リソース」によって、持っている身体リソースが十分に発揮できなくなり、身体リソースが貧弱になることである。


 身体リソースが貧弱になると、環境リソースも上手く使えなくなる。当然障害の程度によって様々な程度で生活課題達成のための運動スキルも失われることになるわけだ。


 だから医療的リハビリテーションの仕事は、まずは豊富にできる身体リソースはできるだけ豊富にし、利用可能な環境リソースはできるだけ増やしていくことになる。


 その上で患者さんには、増えた身体リソースや環境リソースを使って実際の必要な生活課題を達成する経験の機会を作ることである。運動スキルは必要で実現可能な生活課題の達成を通してしか、発見あるいは創出することができないからだ。


 だからセラピストの仕事は上述のようにまず運動リソースをできるだけ豊富にすること。


 同時にセラピストは、「必要で実現可能な生活課題」を提示し、達成できるように工夫、援助していくことである。この過程の中で、患者さんは潜在的な運動リソースや運動スキルを発見したり、新たな運動スキルを生み出されることがある。


 つまりセラピストはセラピストの立場から患者さんの運動リソース改善を手伝い、適切な運動・生活課題を設定し、患者さん自身が適切な運動スキルを身につけるように助ける。患者さんは患者さんの立場から何とかその生活課題達成の運動スキルの発見・創出ができるように探索を続ける。


 CAMRではこの両者の協力の過程を「協同探索」と呼んでいる。患者さんは患者さんの立場から、セラピストはセラピストの立場から、患者さんの生活課題達成力を協力して改善していくことだ。


 この場合、CAMRでは「患者さんは自律的な運動問題解決者である」と考えることが大事だ。患者さんを機械、脳をコンピュータの様に考えてしまうと、患者さんはセラピストの感覚入力を待つ受身の存在と思えてしまう。まさしく患者さんをプログラムの入力を待つロボットの様に考えてしまう。


 結果、セラピストが患者さんの課題達成力に全責任を持ってしまう。「適切な感覚入力はセラピストが行わないといけない。身につけた運動方法が正しいかどうか判断して修正しなければならない」などと考える。結果、正しいと思われる運動を押しつけたり、それによる間違いを訂正したりはセラピストの仕事だと思ってしまう。


 さらにその結果、患者さんに対してやや支配的に振る舞ったり、管理したりすることになる。「だからそれじゃ、ダメだって言ってるでしょう!こう動かすのよ、こう!」などと患者さんを厳しく指導?しているセラピストをよく見たりする。


 CAMRでは、「患者さんは自律的な運動問題解決者である」とまず考える。麻痺のある体で、誰に教えられるでもなく「分回し歩行」などという素晴らしい歩行スキルを生み出されるからだ。患者さんは無力ではない。ちゃんと自分なりに独創的な運動スキルを生み出し、歩かれる。必要で実現可能な生活課題を達成する力があるのだ、と認めるところから始まる。


 麻痺も治せないのに、口だけで「健常者の様に歩いて!」などと指示するのは、自分では何もできないのに、患者さんに対して無い物ねだりするようなことではないのか。


 次回は、患者さんとセラピストの協同探索の過程を通して、実際に「分回し歩行」のスキルがどのように創出されるか具体的に見てみよう。(その8に続く)


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西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版


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運動リソースとリハビリ(その6)194週目

目安時間:約 7分

運動リソースとリハビリ(その6)194週目


 さて先週の続きである。


 脳卒中発症後3日目の患者さんの初めての立位訓練を例にセラピストがどのように運動リソースを操作するかを簡単に説明しよう。


 麻痺は中等度、端座位保持は可能で初めての立位の練習。健側手で平行棒をつかんで椅子から立とうとしたがお尻がわずかに浮き上がる程度。「体が自分のものではなくなった」という感想を言われる患者さんだ。


 セラピストは患者さんの様子を見ながら、患者さんの身体リソースと環境リソースを操作していくわけだ。以下のようにまとめられるだろう。


1. 患者さんの身体リソースと環境リソースをその場で変化させてみること


①椅子と平行棒の位置関係を変える。平行棒の高さを変えるなど。体が前方へ重心移動しやすいように位置関係などを試行錯誤する


②体幹の回旋や前屈などのストレッチを行って柔軟性のリソースを改善し、前方への重心移動を楽にし、移動範囲を大きくする(起立とは体幹を前屈し、重心を前方の足部に乗せるように重心移動するところから開始するので)


③健側下肢へ重心を移しながらお尻の持ちあげを最小限手伝いながら起立を介助する。


 最初は健側下肢を中心に起立・立位保持練習を行うと良い。患側下肢は麻痺で支持性がないから健側中心の立位保持練習をする。


 また健側下肢の筋活動を促通して筋の収縮力を活性化する狙い。


 脳卒中後、寝て過ごし下肢筋が使われていないので筋は眠った状態で力が出ない、なんてことはよくある。介助しながらでも一度課題を達成すると、次から自然に力が入って筋出力が改善することはよくある。


 一方、筋トレは筋繊維を太くして安定的・継続的に筋出力を改善することだが、これには数週間の時間がかかる。そうではなく一瞬にして筋出力が改善することは臨床ではよく経験することで、まずこの可能性は試してみる価値がある。


④立ってすぐに健側下肢に重心を移して、健側上下肢を中心に立位保持する練習を繰り返す。最初は健側へ重心を良いタイミングで移動するやり方を探りながらの介助が必要だ。


 セラピストは一人一人の患者さんに合わせた運動スキルを探索する必要があるし、患者さんもまたセラピストの介助スキルに合わせて上手く体を動かす運動スキルを探索するわけだ。患者さんにとってはセラピストも環境リソースであることを忘れてはいけない。介助する方もされる方も上手く息が合って、お互いの介助する・されるの運動スキルがかみ合って初めて介助による課題達成が上手くできるのである。


⑤また座面に座布団を入れて座面を高くして、介助量を小さくすることができる。できるだけ独りで起立課題を成功的に行い、患者さんが起立の運動スキルを探索する機会を増やすわけだ。その座面を高くするためにたとえば座布団という新しい環境リソースを付加するわけだ。


⑥上手くいけば介助を減らしながら繰り返し、患者さんの「麻痺のある体で立ち上がるという運動スキル」が生まれて安定するのを手伝う


2. 長期的に改善していくこと


①麻痺がない健側上下肢、体幹の筋力強化。また麻痺の軽い麻痺側部分は筋力改善の可能性あり。多様な運動課題の中で多様な垂直面・水平面での重心移動を伴いながら体を持ち上げたりゆっくり下ろしたりする運動課題を繰り返して筋力改善を行っていく。


②また起立と立位保持の課題を通して、麻痺側下肢への重心移動と荷重経験の繰り返しを行う。麻痺は中等度でも意外に早く、その場で支持性が生まれる人もいる。


 麻痺側下肢の麻痺が重いとすぐに長下肢装具を使う人もいるが、セラピストがほんの少しコツを掴めば長下肢装具なしでの荷重を繰り返して麻痺側下肢の支持性を高めることが可能である。(教科書には書いてないが、脳卒中後の麻痺側下肢は荷重経験を繰り返すと支持性が生まれてくることは多くの臨床家が経験的に知っていることである。このメカニズムの仮説の一つは「キャッチ収縮」が考えられる。詳しくは拙書「脳卒中あるある」、「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ!」、「リハビリのコミュ力」などを参考にしてください)


 繰り返しになるが、運動スキルの生成は患者さん本人が行うものだ。しかしセラピストはその時その場で操作可能な運動リソースをコントロールして、患者さんの運動スキルの創出、つまりこの場合は「麻痺のある体で立ち上がるための運動スキル」の創出を手伝うことができる訳だ。(その6に続く)


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運動リソースとリハビリ(その5)193週目

目安時間:約 6分

運動リソースとリハビリ(その5)193週目


 今回は環境リソースについて考えてみたい。


 このシリーズの第1回で、CAMRでは運動リソースを①身体リソース②環境リソース③情報リソースの三つに分類した。


 そもそも学校で習う人の運動システムというのは、皮膚に囲まれた身体そのものを指している。


 しかし人の運動システムは、課題達成においてはもともと皮膚の内外という区別をしていないように思える。たとえばあなたの背中が痒くなる。そうすると「背中を掻いて痒みをとる」というのがすぐ達成するべき運動課題になるわけだ。


 まあ、若い人はわからないと思うが、歳をとって身体の多様な活動量と種類が減ってくると(あるいは体型の変化や変形、つまり肥満や拘縮などで)、背中の痒みに手が届かないところが出てくることもある。つまり身体リソースだけでは体の痒みをとるという運動課題を達成できなくなるわけだ。


 すると人はどうするかというと自然にあたりを見回すものである。「背中を掻くために何か利用可能なリソースはないか?」と意識しなくても、自然に周辺を探すのが運動システムの基本的な性質である。


 すると新聞紙を見つける。あなたは特に考えるまでもなくそれを手に取り、クルクルと丸めて棒状にして、それで痒いところを掻くことができた・・・「はあー、極楽、極楽・・・」


 あるいは少し離れたところに柱を見つける。あなたは立ち上がりそこまで歩いて背中を柱の角に押しつけ、体をクネクネと擦りつける・・・「はあー、心地良いぜ!・・・」


 あるいは通りがかりの家族に「ねえ、背中を掻いてくれない?」とおねだりすることもできる。「あー、もっと下、下、もっとー・・あー、そこそこ!はあー、気持ちいい!そこが良いのよ・・・」(下ネタではない)


 つまり新聞紙や柱や家族がこの課題達成のための環境リソースとなるのだが、どうも運動システムは「課題達成のためにその時、その場で、利用可能なもの」を探して利用しているだけで、身体リソースか環境リソースかは気にしていない。課題が効率的に達成できれば何でも良いのである。


 だから優れた環境リソース、たとえば良く気のつく世話好きな奧さんがいると、自分では何もしないで口ばかり動かしている旦那さんがいたりする。まあ、これはこれでしかたない。僕達の仕事は、患者さんの生活課題達成能力を改善することで、ある特定の価値観、「自分のことは自分でやるべき」を押しつけて生き方を変えることではない。


 まあ、運動リソースの使い方に優先順位はあるようだ。人はまず身体リソースを中心に運動課題を達成しようとする。その方が手軽で効率的だからだ。しかしそれで上手くいかないと、身の回りに利用可能なものを探す。


 そのことを理解して、ここにセラピストの役割が生まれる。患者さんと一緒に利用可能な身体リソースと環境リソースを探索して、試せるかどうかの試行錯誤をする訳だ。


 以下、立位訓練を例に具体的に説明しよう。


 脳卒中発症後3日目の患者さん。麻痺は中等度、端座位保持は可能で初めての立位の練習。健側手で平行棒をつかんで椅子から立とうとしたがお尻がわずかに浮き上がる程度。「体が自分のものではなくなった」という感想を言われる。


 セラピストは患者さんの様子を見ながら、患者さんの身体リソースと環境リソースを探索、操作して利用可能かどうかを試行錯誤するわけだ。


 前シリーズの「感動の運動スキル」でも書いたが、運動スキルの生成は患者さん本人が行うものだ。しかしセラピストはその時その場でコントロールできる運動リソースを操作して患者さんの運動スキルの創出、つまりこの場合は「麻痺のある体で立ち上がるという運動スキル」の創出を手伝うことができる。詳細は長くなるので次回に。(その6に続く)


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運動リソースとリハビリ(その4)192週目

目安時間:約 6分

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 さて、医療的リハビリのセラピストはこの「身体リソースの改善」を治療の主な手段としているのだが、ともすれば「身体リソースの改善」だけが我々の手段だと考えているセラピストもいる。そしてこの「身体リソースを改善するのが、我々医療的リハビリテーションのセラピストの仕事である」という思い込みは我々セラピストの可能性をとても狭めてしまう。


 たとえば若手のセラピストからの以下のような話を聞いた。


「もう3週間も続けて筋トレしているのに、なかなか筋力が上がらない。歩行能力を改善することが目標なのにどうしたら良いんだろう?」などという悩みである。


 詳しく聞いてみると「以前はしっかり歩いていたおばあちゃんだが、転倒して圧迫骨折を起こした。痛みはなくなっているがそれ以来、歩行不安定で筋トレしても筋力が改善しない。病棟の看護師からも『家族が待ってるんだから早く筋力上げて、歩行をしっかり安定させてよ』と言われて悩んでる」と言う。


「でも筋力は改善しないし、どうしようもないです」という。「筋力が改善できないリハビリや自分は無力である」と悩んでしまうようだ。


 これはあまりにも身体リソースだけに焦点を当て過ぎている。リハビリの仕事は「身体リソースの改善である」と思い込み過ぎている。彼のいる若いスタッフばかりの職場では、皆が同じように悩んでいるという。「どうして筋力が改善しないと思うか?」と聞くと「転倒時に末梢神経麻痺が起きたのかも・・・」と答える。


 どうも詳しく聞いてみると、両手杖や伝い歩きなどでも何とか移動できそうなレベルである。


「そうだね、じゃあ環境リソース、たとえば屋外ではシルバーカーとか、屋内では両手杖と家具や壁の伝い歩きを検討したら?」


「でも病棟もスタッフも、家族は独歩を希望しているんだからその希望に応えるように努力しようよって感じで・・・・」と答える。


「ああ、なるほど」と思う。


 僕が思うに、医療的リハビリのセラピストは自らの仕事の限界について語るのが苦手な人が多い。たとえば「麻痺があると筋力の改善は難しいというかほぼできません。だから独歩で安定して歩くのは難しいです」とはっきり言うことを恐れる人達がいる。


・明るく、いつも前向きなセラピスト


・クライエントの希望を大事にするセラピスト


・熱く理想を語るセラピスト


・「諦めたらそこで終わりだ」が口癖のセラピスト


 上記のようなイメージが医療的リハビリのセラピストの目指すべき姿だと思っているのではないか。その若いスタッフも現実とその理想の狭間で苦しんでいるのだろう。


 だが考えてみるとどんな職業にも限界がある。それが当然だ。そして成熟したプロフェショナルは、自らの仕事の限界についてもよく知っているし、それを隠す必要もないと考えるものだ。事実なので。だからこそ、その限界の中でできる限りの代替案を考え出したり少しでもクライエントの意向に添えるように工夫したりするものだ。(もっともテレビで「ザ・プロフェショナル」のような一職業人を理想化して扱う番組もあって、「限界はないんだ!」みたいに高らかに讃えたりするのでやりにくい。まあ見るとやる気になるのも確かだしね(^^;)それに、簡単に諦めてすぐ楽をしてしまうセラピストが実際にいるのも問題だしね(^^;))


 でも自らの仕事の限界を認識して「自分のできること、できないこと」が明確でないと、ズルズルとゴールも決めないまま仕事をしてしまうことになる。独歩の見通しは立たないのに、それを患者さん本人や家族に黙ったままズルズルとその努力を繰り返すのはプロとしてどうなのか?


「独歩はできません。その代わり、シルバーカーで屋外歩行はできますし、室内は杖と壁、家具の伝い歩きで十分に独りで移動できるように努力することならできます。それでも良いですか?」と自信を持って提案できるようになるべきでは?それで了承してもらえるなら、それに向かって最大限努力すれば良いのである・・・・ ごめんなさい、ちょっと今回はテーマから逸脱してしまいました(^^;) 次回は環境リソースについてです。(その5に続く)


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運動リソースとリハビリ(その3)第191週目

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運動リソースとリハビリ(その3)第191週目


 今回も「身体リソース」の続きで「柔軟性」から。柔軟性のリソースは、患者自らが運動課題を通じてアクティブに動けば、それに伴って改善することもできる。しかし、可動域低下があれば自分で動ける運動範囲は自然に小さくなるし、筋力が弱くても十分に運動範囲を広げることはできない。


 そのため多くの場合、徒手的療法または自己あるいはセラピストによるストレッチが手っ取り早く、効率的に改善できることが多い。


 また柔軟性改善で常に気をつけるべきは、全身は筋膜で繋がっているということだ。たとえば足関節の可動域低下があると、膝痛・腰痛・肩凝りや股関節・体幹など遠く離れた部位の可動域が小さくなるなどの問題は同時に存在しやすい。足関節に可動域低下が見つかったから、足関節の可動域改善だけを行うよりは、できればもっと広範囲に全身性に改善する方がより良い効果が出る場合が多い。 上田法の体幹法のような徒手的療法は、体幹を含め四肢の関節を一度に柔らかくするのでお勧めである。


 この柔軟性と前回取り上げた筋力は運動における中心的な身体リソースと言ってよい。


 豊富な筋力と柔軟性は、広範囲で多彩で無限の軌道を生み出し、よりしなやかで力強い運動を生み出す。つまり筋力と柔軟性は豊富であれば豊富であるほど、生活課題達成力をより改善する可能性がある。


 しかし脊髄損傷のように広範囲にマヒがある場合、筋力改善は望めなくても、柔軟性を高めることでできることが増えることはよく知られている。たとえば床上座位からプッシュアップで車椅子への移乗や靴下履きなどである。


 同様に脳性運動障害でも筋力改善はあまり期待できないこともあるが、体幹の可動域が改善すると寝返りができるようになって床上移動が実用的になることもある。体幹の柔軟性が増すと、小さな力で体幹部の重心移動が行えるようになるからだ。


 つまり柔軟性の改善だけによっても運動スキルは多彩になるわけだ。


 柔軟性は大抵の場合、我々セラピストが改善できる運動リソースなので大いに試してみる価値はある。


 もう一つ。痛みもまた身体リソースであると言うと意外な顔をされる。普通「資源として役に立つもの」と思われがちだが、「運動を形作るもの」が運動リソースであり、痛みは 運動にかなりの影響を与える。


 ただし痛みは運動を形作るリソースではあるが、運動パフォーマンスの改善を妨げることから「負の身体リソース」と言える。痛みがあれば筋活動が低下、つまり筋力低下を引き起こすし、運動や重心の移動範囲を小さくしてしまう。つまり柔軟で適応的な運動が制限される。


 疾患・障がい・性別・年齢に限らず、痛みは多くの人達について回る問題だ。運動パフォーマンスを改善する意味でも、その時その場で痛みをできるだけ改善する技術である徒手的療法などはセラピストにとっては必須の技術だろう。(その4に続く)


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