CAMR

人の運動の特徴を問われたら・・・（その4）

　CAMRの人の運動システムの3つ目の特徴は、「自律的問題解決」である。

　今回もまず機械の運動と比べて見てみよう。長針と短針が動いて時間を知らせる時計は、壊れて止まってしまうとそれっきり動かなくなってしまう。まあ、1日2回は正確な時を指すという事実はあるものの^^;、いつでも必要な時に時間を知らせるという本来の機能は失われてしまう。当然ながら時計自身がなんとかしようなどという作動も見られない。そんな機能はついていないからだ。機械は必要最低限の機能で構成される、というのはこれまで述べた通り。

　一方人では、必要な運動課題の達成が、何かしら、たとえば麻痺や筋力低下や痛みなどの運動問題によってできなくなると、自律的に問題解決を図って何とか課題達成をしようとする基本的な性質がある。

　たとえばギックリ腰が起きると、患部を圧迫しないように逃避性の側彎が起こり、体を硬くしてなるべく体幹を動かさないようにして痛みを避けようとする問題解決が行われる。

　膝に痛みが起こるとできるだけ体重をかけないよう、できるだけ使わないような問題解決を図る。結果、左右の脚の支持時間に差が出る。

　片脚が麻痺で振り出せなくなると、体幹と健側上下肢などを使った分回し歩行という問題解決を図る。

　腓骨神経麻痺でつま先が上がらなくなると、躓かないように鶏歩という問題解決を図る・・・・・などなど。

　特に人が意識しなくても、運動システムはそれこそ人の意識から自立して、自律的に問題解決を図る性質がある。

　この人の運動システムの自律的問題解決の特徴はこれまで多くの誤解を生んできた。

　たとえば脳性運動障害後に見られる現象は、全て脳傷害の直接の症状として見られる傾向がある。その一例が脳卒中後の硬さ（stiffness）の出現である。

　末梢性の麻痺では、弛緩が見られる。一方脳卒中後にも最初弛緩状態が見られ、その後徐々に伸張反射の亢進や筋の持続的な硬さなど（陽性徴候）が見られるようになる。これは末梢性の麻痺と違って「痙性麻痺」と名付けられた中枢神経障害独特の症状として考えられた。

　そしてなぜか、この硬さという症状が「正常な運動が出現するのを邪魔している」などと考えられたりした。硬くなることが「原因」で、健常な運動の消失が「結果」であると因果の関係を想定されたわけだ。

　この考えは過去（あるいは現在も）、現場に大きな混乱を引き起こしたと言えるだろう。

　確かに軽度～中等度の麻痺では、実際に硬さを低下させると運動がより滑らかに、力強くなることが見られるからである。これだけ見ると「硬さが正常な運動の出現を邪魔している」と考えることができる。しかし一方で、重度の麻痺では硬さを低下させると弛緩状態が露わになるだけである。

　これの意味するところは、まず硬さと運動障害に因果の関係はないということだ。硬さを軽くしても、必ず運動障害が改善するわけではない。麻痺の軽・中等度では一見それらしく見えるが、硬さが緩んで柔軟性や重心の移動範囲が広がったせいである。元々持っている能力が使えるようになったわけで、元の運動障害が改善したわけではないだろう。また重度麻痺では運動障害の改善は見られない。つまり、硬さは運動障害の原因とは言えない。

　しかし長らく「硬さが脳性運動障害の中心的な障害である。だから硬さを低下させることが脳性運動障害の中心的アプローチである」というアイデアを主張するセラピストがたくさんいたものだ。いや、今もそれはよく聞く。

　もともと脳性運動障害に関しては「複雑な症状でなんだか訳が分からない」といった声がよく聞かれる。

　ここで「人の運動システムは自律的に問題解決を図る」と知っていれば、この硬さの現象は、麻痺による「弛緩状態という問題を運動システムが解決するために硬くしている」と考えることができるのである。そうすれば、元々の症状とそれに対する運動システムの自律的問題解決による現象の2つが入り混じって複雑な様相を呈していると理解できるのである。

　詳しくは次週。（その5に続く）

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人の運動の特徴を問われたら・・・（その3）

　前回は人の運動の特徴として「状況性」を説明した。

　CAMRの2つ目の重要な人の運動の特徴は、「課題特定的」ということだ。

　この性質は機械の運動と比べるとよくわかる。

　機械というのは、ある目的を達成するために必要で最小限の機能を組み合わせて作られる。従ってこの機械から生まれる運動は、この機械に備えられた機能だけに制限される。たとえばロボット掃除機は、床を掃いたり、拭いたりしながら動き回り、障害物を避けて最終的にドックに帰還して、ゴミを排出する。

　仮に「ゴキブリを見つけたら捕まえてね」とか「猫が寂しがらないように遊んであげて」と命令しても、そのような機能は備えていないので、できないのである。

　もちろんゴキブリを見つけるセンサーを加え、それに向かって殺虫剤を噴射する機能を後からつけることはできるが、増えた機能はそれだけである。ハエ退治はしない。まあ、もっとも猫じゃらしの機能を加えなくても、猫は自分から遊び相手に選ぶようだが^^;

　つまり機械の運動の特徴は「機能特定的」ということだ。機械は目的とする機能を達成するのに必要な最低限の機能で組み立てられている。できる運動は予め備えている機能によって特定されるということだ。

　一方人は、様々な課題を達成することができる。たとえ生まれて初めて見る運動でも、練習によってできるようになる。僕の息子は小学生5年の夏休みの時に三つ玉のジャグリングに挑戦した。始めは全くどうして良いかわからずに泣いていたが、10日後には連続20回程度できるようになったものだ。

　全く未知の運動課題でも、その課題達成のための練習と工夫で、新しい運動スキルを創造することができる。人の運動システムでは、無限の運動を生み出す可能性を元々持っていて、その時必要な課題達成のための必要な機能が生まれてくるわけだ。

　そして「その必要な機能は、人にとって必要で適切な課題によって特定される」ということだ。つまり、人の運動は課題を通して生み出され、修正される。　これが「課題特定的」という特徴である。

　前回の「状況性」という性質は、運動システムが豊富な運動リソースと多彩な運動スキルを持っているから可能になる述べた。そして今回の課題特定的という能力も、この豊富な運動リソースと運動スキルを多彩に生み出す能力によって支えられている。そうなるとやはり訓練の主な内容は、「運動リソースを豊富にし、運動スキルを多彩にすること」だとわかる。

　更に今回の「課題特定的」という特徴によって、「運動リソースを豊富にし、運動スキルを多彩に生み出す過程」が明らかになった。つまり運動リソースの豊富化も運動スキルの創造的な多彩化も「適切な運動課題を通して可能になる」のである。

　そうするとセラピストの仕事とは、「この患者さんにはどのような運動課題が適切で、どのような条件下で、提案し、修正するべきか」を考えることである。つまり「課題の設定と提案であり、課題達成に向けて実施条件や課題そのものを修正する」ことである。

　世間では、セラピストの仕事は、「患者さんに運動のやり方を教えること」といった勘違いが存在する。「私が正しいやり方を教えてあげます」みたいな感じで振る舞うセラピストを見ることも多い。

　しかし運動課題の達成方法を探索して、試行錯誤し、適切な方法を見つけるのは患者さんにしかできない。

　だからセラピストは「患者さんにとって適切な課題を考え、患者さんの状態を評価して必要な環境リソースなどを提案して運動リソースを増やし、その課題の実施条件などを変化・修正して、患者さんがより具体的な、効率的な運動スキルを生み出せるよう計画し、評価すること」である。

　患者さんとセラピスト、それぞれの役割を認識してお互いに協力しながら患者さんの生活課題達成力の改善を目指して協働するということが重要である。（その4に続く）

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人の運動の特徴を聞かれたら・・・（その2）

　前回は学校で習う「構造と機能の視点」から人の運動の特徴を見ると、「人の運動は機械として理解できる」とは言えそうだ。この理解は、訓練、特に整形疾患などの訓練にはとても有用である。しかし他の多くの障害や疾患では、あまり役立たないことも多い。

　特に脳卒中などでは人の運動システム、特に脳をコンピュータとして理解すると妙な誤解を生み出すからだ（詳しくは拙書「リハビリのシステム論－生活課題達成力の改善（前･後編）」を参考にされたい）

　だから「機械として理解する」視点はこのまま受け入れ、同時に生物としての人の運動の特徴を知っていることは多くの場合に重要である。

　さて、この生物としての人の運動の特徴を知るためには別の視点からの考察が必要である。たとえばシステム論の視点である。システム論では、運動システムの構造や機能ではなく、システムの作動に焦点を当てる。システムの作動上の特徴を明らかにしようとする訳だ。

　そうすると作動の特徴がたくさん見つかる。システム論を基にしたCAMRではそれらから次の三つを人の運動システムの重要な特徴と考えている。

　　①状況性

　　②課題特定的

　　③自律的問題解決

　以下に詳しく説明してみよう。

　まずは状況性。

　オモチャの歩くロボットを机の上に置いてみよう。スイッチを入れるとロボットは歩き始める。確かに「歩いている」としか表現のしようがない。しかしその前方に十円玉を置くとロボットはその十円玉の小さな段差を踏んで簡単にこけてしまう。そして先ほどまで歩行に見えていた両脚の交互運動を倒れているのに続けていく・・・・・

　つまりオモチャのロボットの運動には、「状況変化に応じて運動が適切に変化する」ような「状況性」が見られない。小さな段差に対応してバランスを保つこともできないし、転倒した後に運動を止めることもしない。状況が変化してもただ同じ両脚の交互運動を繰り返すだけである。

　一方人の運動では、歩行を見ても状況変化に応じて適切な運動変化が起きていることがわかる。たとえば休日、家の中を移動するときは、その人らしい自然な歩き方である。雨上がりの道では、水溜まりの浅いところを探しては濡れないようにつま先立ちで歩く。凍った路面では小さな歩幅でヨチヨチと歩く。強風に向かっては前かがみになって少しずつ進む。急な斜面を登るときは両手を支持と安定に使う。一本橋では横向きになってバランスをとりながら歩く・・・　この世界の環境は無限に変化するので、歩き方も無限に変化するわけだ。

　これが可能になるのは、人の運動は「状況に応じて無限に変化する可能性を備えている」からだ。たとえば人の運動システムは、非常に多様で余裕のある筋力、柔軟性などの身体リソースを備えている。また大地や自然物、人工物などの利用可能な環境リソース、そして自分の身体と環境、その関係に関する情報リソースが豊富に利用できる。

　私たちはこれらの豊富な運動リソースを基に、必要な課題達成に向けて多彩な運動スキルを備え、あるいは創り出すことができる。運動スキルとは必要な運動課題を達成するための運動リソースの用い方である。

　また運動スキルは過去に身につけたものだけでなく、これまで経験したことのない新奇の課題や状況でも、その場で可能な限り適切な運動スキルを新たに創造することもできる。

　この豊富な運動リソースと多彩に生み出される運動スキルのおかげで、無限に変化する環境と状況の中で適切な運動を生み出して適応することが「状況性」という性質である。

　従ってこの特徴を知っていれば、訓練の第一目標は「身体リソース、環境リソース、情報リソースなどの増やせる運動リソースをできるだけ豊富にし、それらを使って課題達成の方法を試行・工夫･修正する練習によって、課題達成のための運動スキルをできるだけ多彩にする」ということであることがわかる。

　刻々と変化する状況･環境の中で、より適応的に運動を変化させて対応できるという「状況性」は、人の運動のもっとも重要な特徴の一つと言って良いだろう（その3に続く）

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人の運動の特徴を聞かれたら・・・（その1）

　私たち理学療法士・作業療法士は人の運動の専門家であるらしい。それならば「人の運動の特徴は何か？」と問われれば、それなりに専門家らしく答えられるはずである。

　それに人の運動システムの特徴を知っていれば、訓練を行う上でもより効果的に実施できるはずである。

　さあ、あなたならなんと答えますか？　とは言え、漠然とした問いなので答えにくいかもしれない。少し考えてみよう。まず私たちは人の運動や運動システムについて、学校ではどんな風に習っただろうか？　運動システムとは皮膚に囲まれた体である。そしてその体には力を生み出す筋肉や力に支えと方向を与える骨・関節があり、身体や周りの状態を知るための感覚器官があり、周囲と身体の状況を判断し、周囲の状況に適応的に体を動かすための指令を出す神経系、その他諸々があるのだと習う。

　つまり人の運動システムとは、体の構造や各器官の機能から理解することになる。

　さあ、以上の学校で習ったことを基に「人の運動システムの特徴は何か？」と考えてみよう。

　うーん、人の運動システムは、多様な機能の集合体であるということは分かる。だが、これだけでは人間らしい運動システムの特徴はわからないというかパッとしない。

　構造と機能だけ見ると、なんだかロボットを見る視点と変わらないのではないか。

　まあ、「構造と機能」の視点というのは、基本、「もの作り」の視点だろう。水の構造がわかれば酸素と水素から水を作り出すことができる。そして人の運動システムの構造と各機能を知ることで、人に模したロボットを作り出すこともできる訳だ。

　たとえば力を生み出すモーター、力に支持と方向を与える躯体と可動部分の構造、環境を知り運動をコントロールするための様々なセンサーとコンピュータなどを組み合わせて、機能を再現するわけだ。構造と機能という視点は、「ものを作り出す」という人間らしい行為を支える視点ではある。

　それに西洋医学の根本に流れるのは、「人や動物は自然や神が生み出した機械である」という機械論と呼ばれる思想である。だから人の体を機械とみなして人の体を構造と機能で理解することは当たり前とも言える。まあ、それなりにメリットも多い。西洋医学はこれによって進歩してきたわけだ。

　しかし人間が作った機械を基に人の運動システムを理解しようとするヘンテコな現象も見られる。たとえば脳をコンピュータに例えて理解しようとする。「運動経験を通じて感覚入力が脳に届き、これで脳内には運動プログラムが作られる」などという「プログラム説」なるものが存在する。

　なんだか呆れた話である。自分たちが作り出した「もの」をモデルに、自分たちを理解しようというわけだ。どう考えても作り出した「もの」は現時点で可能な技術で縛られているのに、その縛られた技術で作り出した「もの」が自分たちを理解するモデルとなりうるのか？

　どうも構造と機能の視点で見ると、機械のように人を理解することになり、結局セラピストは機械の技術者とか整備士のようなイメージになるのではないか。確かに解剖などに詳しくなってそれを基にロボットの様に動きを説明するセラピストも多い。

　しかしそれでは私たちが普段知っている人の運動システムの特徴は無視されてしまうようだ。人の運動システムは機械のように単純でわかりやすい作動をしているわけではない。

　次回から別の視点で、人の運動システムの特徴を探ってみよう（その2に続く）

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電子書籍を読んでみましょう！

　電子書籍とは、紙ではなくデータで提供される本のことです。

　電子書籍というと「インターネットに繋がっていないと読めないので不便」と思われる方もいると思いますが、実際にはお持ちの携帯電話などにダウンロードして、いつでもどこでも気軽に本が読めるようになります。

　電車に乗っているときや隙間時間などにも手軽に片手で読むことができます。ゲームや音楽を楽しむように、読書も気軽に楽しむことができるのです。

　少しでも読書量が増えると、視野が広がって人生は意外に豊かになります。「知っているつもりのことも実は全然知らなかったんだ！」と気づかされることも多いです(^^)

　特に気軽に始めるならアマゾンの提供するKindleがお勧めです。やり方は以下の通り。

①まずは無料の電子書籍リーダーを携帯にダウンロードします。https://www.amazon.co.jp/b?ie=UTF8&node=3211799051

②そしてアマゾンのアカウントでサインインします。（アマゾン・アカウントを持っていない場合は、アマゾンでメールアドレスとパスワードでアカウントを作ることができます）

③電子書籍リーダーの中でお気に入りの本を探して、購入手続きに進みます。

④購入した本はダウンロードされ、リーダーの中に表示されます。

⑤文字のサイズなども変えられます。読みやすくして読書を楽しみましょう！　

　Kindleには「ペーパーホワイト」という専用端末もあります。安いものは五千円以下で買えます。片手で持てて、バッテリーの保ちも良く、数千冊の本をこれ一台に保存できます。目にも優しいですよ。僕のお勧めです(^^)

　また電子書籍は紙の本に比べて価格の安いものが多いのも魅力です。

　ちなみにKindleにはPT・OT向きに書かれた本もたくさんあります。

　たとえば「システム論を基に、人の運動システムの作動の特徴」について書かれた本です。人の運動システムの作動の特徴を知っていれば、それを基に訓練を進めることもできますもんね。すいません、つまりは筆者の書籍の宣伝です^^;））以下の通り。

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・治療法略について考える（税込み100円）

・正しさ幻想をぶっ飛ばせ！－運動と状況性（税込み100円）

・正しい歩き方？/俺のウォーキング（税込み100円）

・リハビリの限界？/セラピストは何をする人？（税込み100円）

・脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！－CAMR誕生の秘密（税込み100円）

・脳卒中あるある！－CAMRの流儀（税込み300円）

・リハビリのシステム論（前編）:生活課題達成力の改善について（税込み400円）

・リハビリのシステム論（後編）:生活課題達成力の改善について（税込み600円）

　以上の本は、CAMRのホームページやブログからも購入画面に進めます^^;

・CAMRのホームページ：http://rehacamr.sakura.ne.jp/index.html

　さあ、気軽に読書を楽しみましょう！(^^)/

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