CAMR

CAMR勉強会のお知らせ（2023年9月24日）

はじめに

　CAMRはカムルと呼びます。Contextual Approach for Medical Rehabilitationの頭文字の略です。和名は 医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ。

　CAMRはシステム論を基にしたリハビリのアプローチを提案しています。

　リハビリの学校では「悪いところを探して治す，元に戻す」というアプローチを学んだと思います。学校では身体の構造と各器官の機能について学びます。もし歩行不安定が見られると、各構成要素（筋力、柔軟性など）を調べて悪いところを探し、それを治して元に戻そうとするわけです。

　でも臨床に出ると，マヒのように悪いところを治せないとか、悪いところが特定できないなどはよくあります。そうするとこの考え方だけでは壁にぶつかってしまいます。

　システム論では、構造と機能ではなく「運動システムの作動の特徴」から運動システムを理解します。そうすると学校で習ったものとはまったく異なったアプローチ、「システムの作動を改善するアプローチ」が生まれてきます。

この「システムの作動を改善する」アプローチは多くの臨床家が、経験を積むうちに自然に、部分的に身につけているアプローチではあります。経験上どうしても必要なアプローチとして臨床では大いに工夫されているものです。でも言語化されたり，体系化されたりすることがないのでセラピストの私的財産として埋もれてしまい、なかなか学ぶ機会がないのです。

　CAMRはこの「システムの作動を改善する」アプローチをシステム論の視点から知識化・体系化したものです。きっと臨床では大いに役立ちます。

　それに学校で習った「悪いところを探して治す」アプローチと「システムの作動を改善する」アプローチは大きく異なってはいますが、お互いのアプローチの長所と短所を補い合うような関係です。

　たとえばシステムの作動を改善するCAMRのアプローチは、原因を必要としない問題解決方法を提供します。一方、「悪いところを探して治す」アプローチは、複雑な現象を単純化して公式化し、効率的に問題解決を進めることができます。

　つまり両方の視点を持てば、状況に応じて問題解決方法を選択したり、組み合わせたりして臨床での問題解決力を大幅にアップすることができるのです。

　この機会に是非ともCAMRの「システムの作動を改善する」アプローチも学んでみませんか？詳細は以下の通りです。

《CAMR勉強会詳細》

①開催日時：2023年９月24日（日曜日）午前10時～午後4時（昼休憩１時間）受付：９時半～10時

②開催場所：広島県立障害者リハビリテーションセンター スポーツ交流センターおりづる（アクセスは施設ホームページをご覧ください。無料バスも利用できます）

※駐車場無料。駐車場は「おりづる」そばではなく、リハセンター側の駐車場をご利用ください。「おりづる」そばの駐車場は障害のある方が利用されますのでよろしくお願いします。

③募集人員：30名（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など）

④参加費：CAMR講習会・勉強会参加が初めての方　2500円　過去にCAMR講習会･勉強会に参加した経験のある方　1200円　当日会場でお支払いください

※事前に参加申込みが必要です。　申込み締切　2023年9月17日（日曜日）

⑤申込み方法：メールにて。oyazinzin※gmail.com（※を半角の@に置き変えてください）

⑥メールの記入内容　－件名に「CAMR勉強会参加希望」本文に、氏名、職種（PT、OT、STなど）、過去のCAMR勉強会･講習会に参加経験の有無、できれば大体で良いので現職の経験年数、ライングループへの参加希望の有無をご記入ください。

⑦講義資料配付：講義資料（動画など）配付や事前の詳細説明などはライングループで行う予定です。参加希望者にはメールの返信でライン･グループのQRコードなどを送りますので、参加をお願いします。ライン･グループは勉強会後の質問や実際に訓練してみた意見･感想など、その後の学習にも利用できます。

　ライン･グループへの参加を希望されない方には、別途メールで講義資料の配付などを行います。

⑧昼食準備のお願い：施設周辺には飲食店がないため、お弁当を用意されることを勧めます。食事はお部屋で。お茶は当日、2ℓペットボトルと紙コップなどを用意しておきます。

⑨質問など：上記申込先にお願いします。以上です。

【CAMRの最新刊】

西尾 幸敏　著「リハビリのシステム論（前編）: 生活課題達成力の改善について」

西尾 幸敏　著「リハビリのシステム論（後編）: 生活課題達成力の改善について」

【CAMRの基本テキスト】

西尾 幸敏　著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版

【あるある！シリーズの電子書籍】

西尾 幸敏　著「脳卒中あるある！: CAMRの流儀」

【運動システムにダイブ！シリーズの電子書籍】

西尾 幸敏　他著「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！: CAMR誕生の秘密」運動システムにダイブ！シリーズ①

【CAMR入門シリーズの電子書籍】

西尾　幸敏　著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①

西尾　幸敏　著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②

西尾　幸敏　著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③

西尾　幸敏　著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④

西尾　幸敏　著「リハビリの限界？：セラピストは何をする人？」CAMR入門シリーズ⑤

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「悪いところを見つけて治す」以外の発想（その1）

　病気などになったとき、「悪いところを見つけて治す」という発想はごくありふれたものである。というより、それ以外の発想をなかなか思いつかないのではないか？

]　実はこれは「機械を直す」から来た発想かもしれない。西欧の思想の根底には、「人は神（又は自然）が作った機械である」という「人間機械論」という思想がある。だから西欧の人々は人体を機械として扱うことにあまり抵抗はないようだ。

　実際に西洋医学はこの方法で大きな成功を収めた。悪いところを見つけて治し、治すことができなければ最近では「臓器移植」なども行われる。徹底的に構造を治すことを目指しているようだ。

　このように人を機械として見る発想も非常に効果的なアプローチである。人を機械として見てもうまく行く側面があるのはもう間違ない。

　そしてリハビリの分野でも、整形分野ではうまくいった。これでリハビリは社会的に存在価値を認められたわけだ。

　そして脳性運動障害では脳の細胞が壊れるので、脳の細胞を再生したり、脳の機能を再生したりしようとした。しかしこれはどうもうまくいっていない。日本でもこの考え方が入ってきてから60年ほどになるが、未だにリハビリで脳の機能を再生してマヒを治したなどという科学的な報告はない。リハビリではどうも「脳を治す」というのは不可能ではないか。

　実際に「この悪いところを治す」という発想では、「治す、交換する」ことができない部位の障害では壁にぶつかって手が出せなくなる。

　しかし最近は、リハビリではなく電子工学などの分野の発達で、脳の機能を手助けするような取り組みで成果が見られる。たとえば経皮的に脳波を拾って、それで手の筋肉に繋いだ刺激装置に指令を出して手を動かすような機械である。　この装置のような環境リソースが発達すれば、この考え方もまた壁を乗り越えていくのだろう。

　しかし、このような「機械を直す」以外の発想はないものだろうか？少なくともリハビリではこの考えは壁にぶつかっているようだから。

　そもそも人は機械ではない。人は動物であり、機械とは異なった構造を持ち、機械とは異なった作動をするものである。だから動物の運動システムの構造とその作動を基にした別の発想のアプローチが本来あるはずである。

　今回のシリーズではこれを考えてみたい。

　まず基本、機械を修理するときには悪い部品やユニットを見つけて「直す、修理する、あるいは交換する」以外に修理の方法はない。それは機械の部品やユニットは最初からシステム全体の中で明確に役割が決められているからである。だからある役割を持った部品が壊れてしまうとシステム全体がうまく作動しない。ロケット打ち上げ失敗のように小さなたった一つの部品の故障で全てがうまく作動しなくなる。ビス一つにだって「固定する」という明確な役割が与えられているわけだ。

　しかし人ではどうだろうか？腓骨神経麻痺を起こすと下垂足が起きる。もし歩行ロボットで足部を持ち上げる動力あるいは力の伝達装置などが壊れると同じようにつま先が垂れてしまうだろう。すると歩こうとするとつま先が床に引っかかり転倒してしまう。

　もちろん人でもつま先を引っかけて転倒するが、何度か繰り返すうちに運動システムはCAMRが「自律的問題解決」と呼ぶ作動によって、「鶏歩」と呼ばれる歩き方を創出し、熟練することによって歩行動作を回復してしまう。ただ単に歩くだけのロボット、機械ではこんな作動は生まれない。

　人の運動システムでは悪いところが治らない場合は、利用可能な別の運動リソースを置き換えて、新しい運動スキルを創出して問題を解決してしまうわけだ。各部位・要素の役割は固定されたものではなく、役割を交換したり新しい役割を生み出すような運動システム全体の再構成が行われる。

　もし人の運動システムの作動の特徴をよく知っていれば、「悪いところを探して治す」以外の発想のリハビリ・アプローチも生まれるのである。（その2に続く）

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不思議なこと！（後編）

　患側下肢の四頭筋の筋力検査をすると重力に逆らって全可動域を動かすことができないのに、その患側下肢を半伸展位で支えながら歩けるＡさん。筋の収縮は弱いのにどうやって体重を支えるだけの収縮力を生み出すことができるのか？これが大きな疑問でした。

　　Ａさんの訓練の後、また何人かで同じような経験をします。文献でクロス・ブリッジ説などを発見し、「これだろうか？」と思ったりもしました。でもなんかピンとこない。

　そんな日々、溜まった文献を整理しようと取りだしたところ、偶然一番上に置いた論文を見るとKatz1）のものでした。この論文は、アメリカの理学療法士がシステム論に向かう一つのきっかけとなったということで、昔読んだものです。　でも見た瞬間に、何か引っかかるものがある。そこで久しぶりに読んでみると、「あ、これではないか！」と思いました。キャッチ収縮の説明があったのです。すっかり忘れていた、というより最初に読んだときにその価値に気がつかなかったのです。

　キャッチ収縮はここでも再々紹介していますね。通常カルシウム濃度が上がるとミオシンとペクチンが滑り込み、筋の収縮が起こります。しかし、ある一連のタンパク群の影響で、カルシウム濃度が下がっても収縮が解けずにそのまま収縮状態を維持します。これがキャッチ収縮で、エネルギーを消費しない収縮形態ということで知られています。またこれには電気活動が伴わないので筋電図活動が見られないのです。

　更にキャッチ収縮で検索してみると、日本にはこのキャッチ収縮の研究者が何人もいます。論文を探して何本か読んでみると、平滑筋でキャッチ収縮を起こす一連の蛋白群と同様のものが骨格動物の横紋筋でも見つかっている2）という内容です。

　Katzの論文には更にDietz3）らの論文も紹介されています。足関節の背側可動域が保持されていても尖足歩行をしている脳性麻痺児と成人片麻痺患者で、筋電図活動が調べられました。尖足位で歩いている患者の立脚期には腓腹筋の筋電図活動が見られませんでした。尖足位で体重を支持しているのにです。Bergerら4）は片麻痺患者の歩行中の両側アキレス腱の張力発生を調べました。立脚相の間、患側腓腹筋は張力を発生していましたが、やはり筋電図活動は見られませんでした。これらの研究では筋電図活動が見られないにも関わらず、張力が発生していることを示しています。

　でもこの説明は、まさしくキャッチ収縮の性質に当てはまります・・・・・と、ここで僕の知識は止まっています。もう20年も前のことになります。

　その後CAMRの体系化に向かって取り組んでいたので、この手の基礎研究を学ぶことは自然にしなくなってしまいました。

　実は色々なセラピストと話してみると、意外に多くの人が僕と同じ経験をしていました。臨床では当たり前の現象であり疑問なのです。それなのになぜ大きな話題にならないのでしょうか？様々な研究が出てこないのでしょうか？不思議なこと！

　これらの筋収縮に関する新しい知識をお持ちの方、僕を含めて皆さんにも教えていただけると助かります。

　さて、Ａさんは反張膝歩行に納得されたままだろうか？

　今思うと、反張膝歩行は省エネでとても効率的です。初期には下り坂などで膝折れを起こしやすいので危険ですが、次第に全身が反張膝を維持するような運動スキルを獲得するので安定して歩けるようになります。

　以前は「反張膝」を続けると膝痛を起こす原因となるから修正するべき」みたいな意見もありましたが、僕の経験の中では10年以上反張膝歩行を続けても膝痛はないという人ばかりです。因果の関係はあまりないのではないか、と思います。本人が歩行の形を気にしなければ麻痺のある方にとっては一つの選択肢として良いのではないか、などと思います。

　ちなみに僕の経験では、急性期で立ち始めたときから患側下肢の半伸展位での支持と重心移動の運動課題を繰り返すと、反張膝になった例は一つもありません。しかしいったんできた反張膝歩行はほぼ修正不可能だなと思います。（終わり）

【引用文献】

1) . Katz RT, Rymer WZ. Spastic hypertonia: mechanisms and measurement. Arch Phys Med Rehabil. 1989;70:144-155. 46.

2) 盛田フミ: 貝はいかにして殻を閉じ続けるか？-省エネ筋収縮”キャッチ”の制御と分子機構. タンパク質 核酸 酵素 Vol33 No8, 1988.

3) Dietz V, Quintern J, et al.: Electrophysiological Studies of Gait in Spasticity and Rigidity. Brain, 104:431-449, 1981.4) Berger W, et al.: Tension development and muscle activation in the leg during gait an dyspastic hemiparesis: in dependence of muscle hypertonia and exaggerated stretch reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 47:1029-1033, 1984.

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不思議なこと！（前編）

　片麻痺になって3年のＡさん。

　普段は杖歩行中に患側下肢に反張膝が見られます。

　「患側下肢は麻痺のため十分に力が生み出せないから支持性が弱い。それで骨と靱帯で作られる制限を利用して膝関節を固定して体重支持をしているのだろう」と考えます。

　Ａさんは「娘が言うには、歩く時に膝がカクッ、カクッと止まって歩き方が変だから歩き方を治してもらいなさいというので治してほしい」と言います。

　しかし「筋力がないので、反張膝で支えている。もし膝を半伸展位（半屈曲位）で支えようとすると膝折れが起きるのではないか？」と考えて、まずその姿勢が可能かどうか試して見ますと・・・できるのです。患側下肢の半伸展位で支えながら健側下肢を振り出すことが可能です！それなりに支持性があるようです。

　「何だ！できるじゃないですか！その調子で歩いてみましょう！」

　Ａさんは最初の2ｰ3歩は慎重に患側下肢の半伸展位で支えるのですが、それを過ぎるとやはり反張膝で歩かれます・・・・それから色々試行錯誤してみます。両脚とも半伸展位で歩いてもらったり、杖ではなく手すりを持って歩いたりしてもらいます・・・

　でも慎重にゆっくり歩く最初のうち膝は半伸展位で歩かれるのですが、すぐに反張膝に戻ります。それに手すりを持っていると良いのですが、杖になると元通り。悩ましい！　休憩時に椅子に座っているときに、ふと思いついて四頭筋の筋力検査をすると重力に逆らって全可動域動かせません。下腿に軽く触れるだけで、下腿は簡単に落ちてしまいます。

　「これは、これは・・・」麻痺のため弛緩気味の脚は、間違いなく必要なだけの力を生み出せていないのです。でも立って膝関節を半伸展位で支えているのです！

　「はてさて、どういうことか・・・・・？」

　理学療法士になって小児施設や学校の教官で16年を過ごし、僕にとって初めて見た成人の片麻痺患者さんでした。「こんな不思議なことがあるのか！」と驚きました。歩行時の半伸展位での支持は確かにできています。でもその収縮力はどこから生まれているのか？たくさんのセラピストに聞いたり文献を探したりしましたが、明確な答えはありませんでした。

　自分なりに仮説も立てました。「ある程度引き延ばされた筋が体重をかけながら収縮すると強く活性化されて狭い範囲で強い収縮力が出るのではないか？」とか「錘体外路系の収縮の利用か？」などです。座位や立位でいろいろと仮説を試して見ましたが思ったように上手く行かないし、Ａさんも少し迷惑そうです。

　ともかくＡさんの依頼もあります。反張膝歩行の修正は続けます。「半伸展位での支持性は長く保たないのかもしれない」と考え、患側下肢を半伸展位のまま長い時間、健側下肢を様々な方向に踏み出す練習などもします。何週間もかけて患側下肢を半伸展位のまま歩く練習もかなり長くできるようになりました。

　Ａさんも患側下肢を半伸展位で支えることに自信を持たれるようになりましたが、それでも普段の歩行では反張膝歩行は治らず、「はあー、だめだねえ・・」とＡさん自身が「仕方ないねえ、やるだけはやったわ！」と諦めてしまいました。

　それはともかく不思議なのは麻痺の脚が歩いているときだけに強く収縮して体重を支えながら重心移動ができていることです。（後半へ続く）

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　CAMR（カムル）は、システム論を基にした医療的リハビリテーションのアプローチです。

　人の運動は、状況変化に応じて柔軟に変化し、創造的にその時その場で必要な課題を達成します。

　人の運動システムのどんな構造や仕組みがこの柔軟で適応的で創造的な運動を可能にしているのでしょうか？

　CAMRは人の運動システムの作動上の特徴を離解することで、その背後にある仕組みを理解できるようになります。そうすると、逆に障害を持つということの理解が深まりますし、リハビリのアプローチをどうするべきかもわかってきます。

　そしてCAMRでは、人の運動システムの作動の特徴を中心にアプローチを組み立てますので、どんな障害でも基本的には同じ治療方針を持っています。

　とは言え、障害毎に配慮するところは異なります。今回は脳卒中片麻痺を対象に、CAMRアプローチの考え方、評価、治療的介入の実際、障害の特徴について説明します。

　学校で習ったアプローチに、CAMRアプローチの視点を加えると臨床での問題解決力が大幅にアップします！

　またこの4年間で、CAMRは内容を大きく再編成しました！

　以前受講された方にとっても、より実用的でわかりやすい内容になっています。

　患者さんのビデオを見ながらの具体的な学習となります。詳細は以下の通りです。

開催日時：2023年９月24日（日曜日）午前10時～午後4時（昼休憩１時間）

　　　　　受付：９時半～10時

開催場所：広島県立障害者リハビリテーションセンター スポーツ交流センターおりづる

（アクセスは施設ホームページをご覧ください。無料バスも利用できます）

　※駐車場無料。駐車場はおりづるそばではなく、リハセンター側の駐車場をご利用ください。

おりづるそばの駐車場は障害のある方が利用されますのでよろしくお願いします。

募集人員：30名

参加費：CAMR講習会・勉強会参加が初めての方　2500円

　　　　過去にCAMR講習会･勉強会に参加した経験のある方　1200円

　　　　当日会場でお支払いください

　　　　※事前に参加申込みが必要です。　申込み締切　2023年9月17日（日曜日）

申込み方法：oyazinzin※gmail.com（※を半角の@に置き変えてください）

　　　　　　記入内容　－件名に「CAMR勉強会参加希望」

　　　　　　　　　　　－本文に

　　　　　　　　　　　　・氏名

　　　　　　　　　　　　・職種（PT、OT、STなど）

　　　　　　　　　　　　・過去のCAMR勉強会･講習会に参加経験の有無

　　　　　　　　　　　　・できれば大体で良いので現職の経験年数

　　　　　　　　　　　　・ライングループへの参加希望の有無

講義資料配付：講義資料（動画など）配付や事前の詳細説明などはライングループで行う予定です。参加希望者にはメールの返信でライン･グループのQRコードを送りますので、参加をお願いします。ライン･グループは勉強会後の質問や実際に訓練してみた意見･感想などその後の学習にも利用できます。

ライン･グループへの参加を希望されない方には、別途メールで講義資料の配付などを行います。

昼食準備のお願い：施設周辺には飲食店がないため、お弁当を用意されることを勧めます。

食事はお部屋で。お茶は当日、2ℓペットボトルと紙コップを用意しておきます。

質問など：上記申込先にお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上です。

【CAMRの最新刊】

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西尾 幸敏　著「リハビリのシステム論（後編）: 生活課題達成力の改善について」

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