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毎回５分で理解する「要素還元論」と「システム論」（その6）
システム論を基にしたCAMRは、人の運動システムの作動の特徴を基に運動システムと障害の理解とそのアプローチを導きます。
ここまでで「状況性」という作動上の特徴を基に「リハビリの内容」が決まり、と「同一課題での運動リソース交換可能性」という特徴を基に留意するべき点が分かりました。また「課題特定性」という特徴で、「リハビリの手段」が明確になりました。
今回テーマにする人の運動システムの作動上の特徴は、「自律的問題解決」です。
人の運動システムの基本的な作動の目的は、人にとって必要な課題を達成することです。つまり安全を確保したり、食事をしたりの必要なものを手に入れたりすることです。そのために人は探し、移動し、ものを操作します。
このやり方は、身体の内外に利用可能な運動リソースを探し、課題達成のためのそれらの運動リソースの利用方法である運動スキルをその場で生み出しては、何とか課題を達成していくわけです。
しかし課題達成になにか問題が起こると、その問題を解決して必要な課題を達成しようとします。
たとえば腰椎ヘルニアで疼痛が生じて動けなくなると、圧迫部分を逃すように逃避的な側彎が生じ体幹部を硬くして動きによる痛みを減らそうとする問題解決が行われます。
「おーい」と呼ばれると、人形のように体幹はそのままの姿勢で脚で踏み換えてふり向いたりしますよね。
また腓骨神経麻痺になると下垂足が起こります。このままでは歩行時につま先が床に引っかかって転倒の危険という問題があるので、膝を高く挙げる鶏歩という問題解決が行われます。片麻痺になると患側下肢の振り出しが困難という問題が生じます。そうすると体幹部の伸展や健側下肢への重心移動による「分回し歩行」という運動スキルによって問題解決を図って歩けるようになります。
これらの問題解決は、特に人が意識していなくても運動システムによって自動的･自律的に行われて、人はそのことを意識することはありません。問題が起こると本人が知らない間に運動システムが自律的に問題解決を図るわけです。
すると私たちは、元々の運動障害の現象に加えて、運動システムの自律的問題解決によって引き起こされる現象の混合状態を目にすることになります。
もし運動システムが自律的問題解決を図っていることを知らなければ、目にする現象は全て障害による現象、つまり全部を症状として見てしまうことになります。
特に脳性運動障害のように麻痺が広範囲･長期に渡って存在することになると、元の症状に加えてたくさんの問題解決による現象が同時に起きているわけで、これがしばしば脳性運動障害を誤解する原因になっているのです。次回からこの点を詳しく説明します。
また自律的問題解決のやり方はCAMRでは6種類に分類されます。以下の通り。
①探索利用スキル
②外骨格系問題解決
③不使用の問題解決
④骨靱帯性問題解決
⑤健康時の問題解決
⑥安心確保の問題解決
これらも次回から詳しく説明して行きます（その7に続く）
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毎回５分で理解する「要素還元論」と「システム論」（その5）
今回検討するのは「課題特定性」という人の運動システムの作動の特徴です。
これを知ると､リハビリをどのように進めたら良いのかがわかるようになります。
課題特定性というのは、課題達成のための運動スキルは課題そのものの遂行によって生まれ、修正される」という特徴です。わかりやすく言えば、「歩くための運動スキルは歩くという課題を遂行することによって生まれ、修正される」ということです。なんだか文章にすると「当たり前じゃん！」と行った感じですね。
でも臨床では、歩く練習をするために「椅子に座って四頭筋訓練をする」といったことはよく見られます。
これはやはり人の運動システムを機械のように見ているからでしょう。座位での四頭筋強化がそのまま歩行で活かされると考えてしまうのです。確かにロボットでは、膝を伸ばすモーターが壊れたら、それを交換するだけで元々設定された歩行が行えるようになります。つまり壊れたリソースを交換するだけで良いのです。
つまりロボットには運動スキルが無いのです。ロボットの「やり方」は予め決められていて、人の運動スキルのように状況によって自律的に新たに創造されたり、変化に対応して自然に発達したりするものではないのです。ロボットで考慮するべきはリソースだけで良いのです。
しかし人の運動システムでは、課題達成は運動リソースと運動スキルの二本立てです。座位で四頭筋の筋トレをすると筋繊維は太りますが、そのままでは歩行に役立ちません。増えた筋力という運動リソースをどのように歩行に使うかという運動スキルも筋力変化に応じて対応させ、発達させるための運動スキル学習が必要なのです。
少し前の話ですが、高校野球で「長打力をつけよう」と新たに筋トレを加えることがブームになりました。しかし実際に筋力だけ改善しても長打力が伸びるどころか、バッティングそのものが下手になるということが見られました。
筋力という身体リソースだけが変化すると､それまで使われていた運動スキルでは適切に対応できなくなるのです。だから変化した運動リソースに対応してうまく課題達成できるような新たな運動スキル学習が必要な訳です。
この場合も「打撃という運動スキルを進歩させるためには、変化した筋力を上手く使うための打撃という課題そのものをやっていく必要がある」のです。
というのも、ある課題を達成するための運動スキルを生み出すための情報リソースは､その課題の中にしかないからです。だから歩行をより安定させたいなら、歩行練習の中でより安定することを目標に運動スキル学習をしなくてはいけないのです。
実際に運動スキル学習を効果的に行うための課題の条件もわかっています。以下の3つです。
① 行為者本人が､必要な課題（行為者自身にやる意味や価値が感じられる課題）
② 行為者に取って達成可能な課題（少なくとも介助や環境リソースの工夫で達成できる課題）
③ 行為者自身がアクティブに実践・経験できる課題となります。 そうなると、セラピストにとって一番重要な仕事の1つは「課題設定」ということになります。
セラピストは患者さんにとって意味や価値の感じられる課題を提案する必要があります。それにその課題が修正や介助や環境リソースなどによって何とか達成できるように工夫する必要があります。また課題の実践や経験を通して、患者さんが意味や価値が感じられ、取り組む姿勢がより良くなるように援助する工夫も大事になります。
CAMRでは、セラピストが課題設定するための工夫や技術がいくつか用意されていますので､機会があれば講習会などを受けられると良いと思います。
さて、「状況性」と「同一課題のリソース交換性」という作動の性質で、医療的リハビリでやるべき内容が示されました。そして今回の「課題特定性」という作動の性質で、リハビリの手段が示されました。
そしてもう一つ考慮するべき「自律的問題解決」という作動の性質があります。これこそが脳性運動障害のリハビリでは一つのキモになります。次回からこれを少し詳しく説明したいと思います。（その6に続く）
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毎回５分で理解する「要素還元論」と「システム論」（その4）
CAMRでの障害の理解は非常にシンプルです。
障害を持つとは、まず筋力や柔軟性、体力などや身体の一部を失うなどの身体リソースが低下･消失することです。また痛みは運動パフォーマンスを低下させますのでこれが強まることも筋力などの身体リソースを低下させます。
すると身体リソースの低下に伴い、利用可能な環境リソースが減少します。また身体と環境の関係性を示す情報リソースも減少あるいは不適切なものになってきます。結果として多様で柔軟､創造的な運動スキルを生み出せなくなり、様々な生活課題の達成力が低下することになります。これがCAMRで考えられる障害の状態です。
そうするとアプローチは、まず増やせる身体リソースをできるだけ増やすことになります。もし痛みがあれば、痛みはできるだけ改善することです。
また利用可能な環境リソースをできるだけ工夫して増やすことです。たとえば手動の車椅子は無理でも操作装置を工夫した電動車椅子なら利用可能かも知れません。
さらに増えた身体リソースや環境リソースを使うことによって、情報リソースをアップデートしたり、適応的な運動スキルを生み出したりする練習をすることになります。
このように「状況性」という作動の特徴からは、障害をどう理解するかとリハビリで何をするか、何を目標にするかがわかってくるのです。
また上に「増やせる身体リソースはできるだけ増やすことです」と述べています。要素還元論のアプローチでは、「悪くなったところを改善する」というアプローチをとるのが普通です。それが効率的であると考えられるからです。
でもCAMRでは、「悪いところを改善するのではなく、改善できる身体リソースはできるだけたくさん改善する」という方針を持ちます。どうしてでしょうか？
理由はやはり人の運動システムの作動の特徴にあります。人の運動システムには、「同一課題での運動リソース交換可能性」とCAMRで呼ぶ特徴があるからです。
これでよく挙げる例は、「立って靴下を履く」という課題です。通常健常者に「立って靴下を履いてください」というと､片脚立ちになりもう片脚を屈曲して両手で靴下を履くことが多いと思います。講習会でセラピストにこの課題を出すとほとんどの方がこうします。
そこで「もしその履き方ができないときはどうしますか？」と聞くと、多くの方が「片脚立ちができるように下肢と体幹の筋力強化とバランス練習が必要」などと答えられます。
おそらく多くのセラピストの頭の中には、「立って靴下を履くための標準的な（正しい）やり方」としてこの方法があるのでしょう。ちょうどロボットでは、設計者が考える正解の動きがあって、それができるように修理をします。要素還元論では自然にロボットを見るような目で人を見るようになるので、これもその傾向なのかも知れません｡目標とするべき正しい運動があると無意識に思ってしまうのでしょう。
でもセラピストの中には､「壁にすがって靴下を履きます」と答える人もいます。つまり筋力やバランス能力といった身体リソースの代わりに壁という環境リソースを利用しても同じ「立って靴下を履く」という同じ課題を達成できるわけです。
僕の知っている95歳のおじいちゃんは、両脚で立ったまま、両手で靴下を広げて片脚の前に持っていきます。そしてまずつま先を挙げて靴下をかぶせると、次に踵を挙げて履いて見せます。筋力やバランス能力の代わりに体幹の柔軟性を交換しても課題達成できるわけです。
このように「立って靴下を履く」という同一課題を様々の異なった運動リソースに置き換えても達成できるのが人の運動システムの特徴の1つです。つまり人では、異なったやり方で同一課題を達成することは普通のことです。そのためにその時その場で多彩で柔軟、創造的な運動スキルを創出する能力を持っているのです。これがロボットと違う人の独自の作動なのです。
どのような運動スキルを生み出すかは、その人の運動システムがその時その場で出会う状況の中で創造的に生み出します。そして運動システムがどの運動リソースをどのように利用するかはセラピストにはすぐにはわからないことも多いのです。だって95歳のおじいちゃんが立ったまま靴下を履くなんて、なかなか想像できないでしょう？ だから「改善できる可能性のある身体リソースはできるだけ改善しておく」ことです。運動システムの可能性を広げるためには改善できる身体リソースはできるだけ改善しておけば運動システムが思いもよらない利用方法を思いつくこともあるわけです。
もちろんセラピストも経験を積むうちに、たとえば「寝返りを筋力ではなく体幹の柔軟性と下肢の重さや重力を利用して寝返る」などを知ることになります。そのような理解が進むと、より効率的な身体リソースの改善を援助できるようになりますが、ともかくそれでも「できるだけ改善できる身体リソースは改善しよう」というのが基本方針であることに間違いはありません。人の運動システムは時に驚くほど創造的な方法を生み出すからです。（その5に続く）
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毎回５分で理解する「要素還元論」と「システム論」（その3）
さて今回は、システム論では障害はどのように理解されるか説明してみます。
システム論を基に日本で生まれたCAMR（カムルと言います。Contextual Approach for Medical Rehabilitationの略。和名は医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ）では、運動システムをその作動の特徴で理解します。
たとえば人の運動システムには「状況性」という作動上の特徴があります。これはたとえば歩行を見ると、普通の床面ではその人らしい様子で歩きますが、氷の上ではヨチヨチと小刻みに歩きます。水溜まりでは濡れないようにつま先立ちで浅いところを探しながら歩きます。狭い場所は横向きに歩きます。急な階段を上がるときは手を軽くついてバランスをとったりします。
つまり人の歩行は状況に合わせて様々に形を変えて歩行という機能を維持するような作動の性質を持っていて､これをCAMRでは「状況性」と呼びます。健常者では当たり前の作動の性質です。
この「状況性」という性質を可能にしているのは、人の運動システムの構造が「運動の形を無限に生み出し、変化させることができる」からです。CAMRでは、このような構造を「豊富な運動リソースを持ち、豊富な運動リソースと多彩で、柔軟で創造的に生み出される運動スキル創出力を持つ」と表現します。
運動リソースとは運動に利用され､あるいは運動に影響する資源のことで、身体そのものや筋力、柔軟性、痛みなど身体の持つ性質である「身体リソース」、環境内にある大地や構造物、人工物などのものや環境の持つ重力や明るさ、温度などの性質は「環境リソース」と呼ばれます。
また身体が環境内のものや性質に出会った時に生まれる意味や価値などの情報を「情報リソース」と呼びます。たとえば進む先に高さ60センチの段差があります。見たときに「手を使わずに踏み上がれる」と思えば手を使わずに踏み上がるでしょうし、「手が必要」と思えば手を使って上がります。つまりその情報リソースによって課題達成の運動あるいはやり方（運動スキル）が導かれているわけです。
健常な人では筋力や柔軟性、体力などの身体リソースが豊富です。そのために環境内の様々な起伏や明るさや温度の中でも適応的に動けるし、環境内の様々な構造物やものを利用・操作できます。つまり多くの環境リソースを利用できるのです。運動スキルとは「課題達成のための運動リソースの用い方」です。身体と環境との関係を意味する情報リソースが適切であれば、適切な運動スキルが多様に柔軟に､その時、その場で創造的に生み出されてきます。
これによって様々な状況の中で、必要な生活課題を色々なやり方で達成することが可能になります。
機械では予め運動の仕方は設計者の意図によって決まっています。またその通りにしか動きません。もし部品が壊れると、それを直して「元通りにする」しか修理方法はないわけです。
しかし人では予めやり方は決まっていないのです。その時の状況、たとえば体調が悪いとか、いつも使っている道具がないとかであっても、何とかできるようにやり方を変え、ある中から利用可能な他の道具を利用して課題を達成する方法、運動スキルをその時、その場で生み出すことができるのです。ここが人の運動システムの一番の特徴と言えるでしょう。
健常者は豊富な運動リソースと創造的な運動スキルの創出力を持っているので、必要な日常生活課題の達成であまり困ることはありません。CAMRでは、健常者のこのような能力を「生活課題達成力」と呼びます。
CAMRでは障害を持つとは「生活課題達成力が低下、あるいは消失した状態」と考えています。従ってリハビリの目的は、「生活課題達成力の維持･改善」と考えています。
CAMRから見た障害については次回詳しく述べます。（その4に続く）
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毎回５分で理解する「要素還元論」と「システム論」（その2）
前回は学校で習う「要素還元論」とそれとは異なった視点の「システム論」を簡単に説明しました。お互いに異なった視点で物事を見ますので、理解もアプローチも異なっています。そしてそれぞれの見方には長所と短所があり、お互いに補い合うことができます。
今回からそれらを実際に詳しく検討してみましょう。
まずは「運動障害」をどう理解するかを2つの視点で比べてみましょう。
要素還元論では､人の運動システムはロボットの機械の体のように構造と各部の機能で理解します。この視点では、運動障害とはある部位の器官などが壊れて、その部位が持っている機能が失われることです。
それでアプローチは、機械と同じように「悪いところを探して治し、元に戻す」という方針を持つことになります。
このアプローチは、整形疾患の骨折や軟部組織の損傷のような傷害に対してはとても有効です。低下した筋力や可動域の部位を探し出し、筋力強化や可動域改善の訓練で改善し、元に戻ることも比較的多いからです。
医療的リハビリはこの分野で存在意義を認められた訳です。
更に要素還元論では、因果関係を用いて現象を説明します。たとえば「歩行不安定（という現象）が見られる原因は､両下肢の筋力低下である」と物事を単純化して理解することができます。これによって「両下肢の筋力強化をすれば良い」とアプローチが明確になります。これまた機械の修理方法と同じですね。 この説明はわかりやすく、複雑な身体の理解や障害に対するアプローチを単純化することができます。そのため運動問題の原因とそのアプローチを単純･明確に公式化することができます。
たとえばマニュアル･セラピーなどでは、膝痛という運動問題に対して原因を「関節内運動の低下」、「周囲軟部組織の短縮･癒着」、「周囲筋力の低下」などと分類し、原因を特定する評価法を定め、それぞれの原因に対するアプローチも公式のように定めることができます。
このように特定の要素を原因として因果関係を想定するやり方は、単純化･公式化されて、評価から治療までのアプローチを単純化･公式化してわかりやすくしてくれます。機械修理のマニュアル化と同じですね。これによってこれを習った誰もが､一定の治療効果を安定して生み出すことができる訳です。これはこの視点の非常に優れた点です。
一方で特定の要素を原因として決めてしまうため、その他の要素による影響を無視してしまう傾向を生んでしまいます。
たとえば腰痛を訴える患者さんに徒手的療法を施術し、痛みを改善します。患者さんは「痛みが軽くなった」と喜ばれます。そしてセラピストは「また悪くなったら来てね」と送り出すのですが、結局毎週この治療を繰り返すことになります。
この場合、痛みを生み出す身体的なメカニズムは徒手的療法によって改善されますが、その患者さんが日常生活では毎日同じ座位姿勢で長時間過ごし、運動をすることがないなどの生活習慣が元々の痛みの原因になっているといった多要素の影響によってこの痛みが生まれているという点が無視されがちです。
特定の要素を犯人としてしまって安心してしまうので、そこで思考停止が起こるわけです。最も経験を積み重ねてベテランになれば、広い視野で様々な要素の相互作用を考えるようになります。つまり独自に素朴なシステム論を発達させて対応しているセラピストはたくさんいます。
前回も述べましたが、要素還元論のアプローチとシステム論のアプローチは、お互いの弱点をお互いの長所で補い合うことができるのです。臨床のセラピストは自然にそれを一部自然に行っているわけです。
ただし脳性運動障害の分野では､このやり方はあまりうまくいっていません。悪いところは脳細胞なので、「脳細胞を再生させたり、他の脳細胞が失われた機能を代償させる」という方針で随分長い間アプローチしていますが、未だにそれで失われた機能が再生したり、麻痺が治ったりという科学的な報告はありません。
この場合、基になる原因が解決不可能だからです。あるいは原因が明確にならないときにはこの要素還元論を基にしたアプローチは壁に当たってしまうことが弱点なのです。
そんな場合には、システム論の視点が有効になります。次回はシステム論が障害をどのように理解して、アプローチしているかを説明します。（その3に続く）
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