「リハビリの夜」を読む その2

目安時間:約 2分

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「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「「リハビリの夜」を読む その2」です。



★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆


「リハビリの夜」を読む!(その2)2013/2/23
 著者の熊谷先生は小児科医です。脳性まひを持っており、幼いころからリハビリや療育を受けてきました。ご自身の体験を踏まえ、「規範的な体の動かし方」「運動というもの一般」といったことを問い直しています。



 まず最初に、「第二章 トレイナーとトレイニー」から見てみたいと思います。以後、トレイナーをセラピスト、トレイニーをクライエントと置き換えて書きます。


 ここでは、セラピストとクライエントの関係性のあり方が以下のように分類されています。


A.互いの動きを〈ほどきつつ拾い合う関係〉
B.運動目標をめぐって〈まなざし/まなざされる関係〉
C.クライエントの体が発する信号を拾わずに介入される〈加害/被害関係〉


 次回以降で、これらについて見ていきたいと思います。



★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆



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システム論の話をしましょう!(その3)

目安時間:約 3分

システム論の話をしましょう(その3)
 社会一般では、問題解決のためには問題の原因を明らかにし、原因と問題の間に因果の関係を想定します。そして原因をなんとかするのが標準的な方法であると前回述べました。これは医療あるいはリハビリの世界でもおなじです。



 たとえば学校で習ったように、痛みがあればすぐに身体構造に原因を探し、ある部位の筋膜の癒着だとか関節内運動の低下だとかある筋の過緊張だとか、神経の圧迫だとかに原因を探します。つまり評価を通して原因となる部位と要素を明らかにすると、その特定された要素や部位のみに徒手療法などで働きかけます。



 そしてこれによって痛みを改善すると、患者さんは痛みが楽になったと喜ばれます。セラピストは「また痛くなったら来てくださいね」と送り出します。しかし1週間後には「先生、また痛くなったんです」と帰ってきます。調べてみるとまた前回と同じ原因なのですぐに治療、「また痛くなったら来てください」と送り出す・・・と慢性痛ではこれを繰り返すこともよくあります。



 でもこれでは一時的に痛みを軽くしているだけでちっとも根本的な問題解決になっていないと考える様になりますよね。(もちろん1回きりで良くなることもあります。これには特定の条件が必要ですけどね)



 そして経験を積んだり勘の良いセラピストは、一要素・一部位を原因にした単純素朴な因果関係だけではうまく解決しないと考える様になります。膝関節のモビライゼーションだけでは周辺の筋膜の萎縮や癒着によってまたすぐに動きの悪い状態に引き戻されてしまうのかもしれない。つまりある部位の筋膜の癒着は、周辺の他の関節内運動や他の部位の筋活動にも影響を与えあうのが当然ではないかと考えます。単純な一要素・一部位を原因とした因果関係ではなく、もっと広範囲な部位で様々な要素が関係していると考えるようになります。それで膝関節の痛みを治すために、下位では足部の関節モビライゼーションや足趾のストレッチやリリース、上方では股関節や腰部、更に頸部や上肢のリリースをしたり各部位の動きをよくしたりと多要素、多部位に同時に働きかけるようになります。



 これが素朴なシステム論的アプローチの第一段階です。これはCAMRでは「多要素多部位同時変化方略」と言いますが、このレベルに達すると痛みや脳性運動障害に対する治療効果もこれまでとは異なった手応えを感じる様になると思います。でもまだまだ第一段階に過ぎません。(その4に続く)

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システム論の話をしましょう!(その1)

目安時間:約 3分

システム論の話をしましょう!(その1)
 システム論と一言で言ってもいろいろなものが存在します。様々な視点、様々な枠組み、様々な分野・目的などから生まれてきているからです。



 システム論を説明するために使われる有名なマトゥラーナの3つの分類、第一世代(動的平衡系)、第二世代(自己組織化)、第3世代(オートポイエーシス)ですが、これは我々臨床のセラピストにとっては難しいですし、「それがどうした?」という感じでもあります(^^ゞそれぞれの本を読んでも物理学の用語だったり、難解なアイデアが続々と出てきて読むのも嫌になってきます(^^ゞ



 かといってせっかくの面白そうなアイデアがあるのに僕たちの仕事に応用・利用できないのも悔しいですよね。だからここでは思い切って、自分なりの理解で、日常生活用語で、そしてシステム論を臨床で応用できるように興味のあるアイデアを取り出し、簡潔にまとめてみようと思うのです。つまりシステム論を臨床で僕たちの問題解決に使える道具として、簡単にまとめてみようと思っています。まあリハビリのセラピスト向けのシステム論の地図を作ってみようというのがここでの試みです。



 もちろんそのためには正確さや詳しさは多少なりとも犠牲になります。まあ現場ではデフォルメと簡略化された手書きの地図の方が道案内に役立つこともあるわけです。つまり詳しすぎる精緻な地図は現場で移動しながら目的地を探したり、現地で照らし合わせるのが大変だからです。目的に合った地図が必要と言うことですね。だから部分的に必要なアイデアを取り出して簡略なセラピスト向けの地図を作ってみるのも現場では大いに役に立つと思います。



 さてここで使われるのは西尾の分類(未発表)です。以下の通り。

  1. 素朴なシステム論的アプローチ
  2. 外部の視点から運動システムの作動を見るアプローチ(課題主導型アプローチ)
  3. 内部の視点から運動システムの作動を見るアプローチ(CAMR)

 どうかいろいろな意見や感想を頂けるとありがたいと思います。(その2へ続く)

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CAMRとは?(その5)

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さて、原因解決アプローチが効力を発揮できる「ある条件」とは何でしょうか?

大きくは二つあげられると思います。

一つは、「原因と結果の因果関係が明確な場合」が考えられます。

といいますか、この因果関係が明確でなければ、そもそも原因解決アプローチは成り立ちません。問題の原因を探し出して、その原因を改善することがこのアプローチの売りですので。

しかし、僕たちが日常経験する諸々の問題においては、明確な因果関係を想定できることというのは、実はそれほど多くありません。

多くの問題は、複数の原因らしきものが複雑に絡み合って明確に原因を特定できなかったり、そもそも原因がわからないといったこともよくあります。

特に対象とするもののシステムや仕組みがよくわかっていない場合には、単純に因果関係を想定することが難しいと言われており、ともすると間違った因果関係を想定してしまうことさえもあり得ます。

このことを説明するときに僕たちがよく引用する例を以下に紹介します。マトゥラーナ、ヴァレラ著「オートポイエーシス-生命システムとはなにか」という本の巻頭言にビアが挙げている例です。

例えば、今まで自動車を見たことがない人がいたとします。

ある時その人の前で自動車が止まって動かなくなりました。するとドライバーが出てきて、ボンネットのふたを開け、ラジエータに水を入れました。しばらくすると再び自動車は動き出して、その人の前から走り去っていきました。

この場面を見てその人は、「ああ、あの人を乗せて走る金属の物体は水で動くんだ!」と思ってしまうかもしれません。

といった感じなのですが、いかがでしょうか?

僕たちは自動車の仕組みを良く知っているので、この場面を見ても「自動車が水で動く」という因果関係は想定しません。自動車がガソリンで動くことは当然のこととして知っています。

この場面では、きっとラジエータ液が不足してオーバーヒートを起こしたので、ラジエータに水を補給したのだろう、と想定するでしょう。

しかし、自動車のことをまったく知らない人がこの場面を見たらどうでしょうか?

その人が見たものはまさに、「自動車が止まる」→「水を補給する」→「再び自動車が動き出す」という場面なのです。

「自動車が水で動く」と判断してしまうのも無理はないかもしれませんね。

さあそれでは、人の運動に関してはどうでしょうか?

実は人の運動システムについては、まだよくわかっていないことがたくさんあります。よくわかっていないシステムにおいて安易な因果関係を想定すると、間違えてしまう可能性がある、ということは理解しておいていただきたいと思います。

続く・・・

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CAMRとは?(その4)

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さて前回は、従来的なリハビリが要素還元論を、CAMRはシステム論をベースにしているという話でした。今回は、それぞれのアプローチの視点について見てみます。

拠ってたつ理論が異なれば、そこから導かれるアプローチも自ずと異なってきます。

従来的なリハビリが土台とする要素還元論では、全体を細かい要素に分けて、それぞれの要素を調べてどこに問題があるかを探っていきます。そして問題が見つかれば、その部分を改善すべく介入していきます。

例えば、よく転倒する高齢の方がいたとします。セラピストは各種情報収集をしたり、姿勢や動作を観察したり、必要と思われる個々の筋力や関節可動域、感覚などの要素を調べていきます。仮にここで下肢筋力の低下だけが顕著に見られたとしたら、これを転倒の原因と考え、この原因を解決すべく筋力トレーニングなどの介入を行なうかもしれません。

問題の原因を個々の要素に求め、それが見つかったならばその原因に対処して問題解決を図っていく。このようなアプローチをここでは「原因解決アプローチ」と呼ぶことにしましょう。

原因解決アプローチはある条件を満たす問題に対しては、抜群の効力を発揮する非常に優れたものです。

しかしながら、完璧なものなどこの世には存在しません。原因解決アプローチもしかりです。「ある条件を満たす問題に対しては」というところを理解したうえで使う必要があります。

それでは「ある条件」というのはどんなものなのでしょうか?

続く・・・

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CAMRとは?(その3)

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さて、前回は「ある現象をより本質的に理解するためには、多様な視点からみて、多様な関わり方をした方が有利である」ということを確認しました。

CAMRでは従来的なリハビリとは異なる視点を提供しています。だからといって、従来的なリハビリの視点を否定しているわけではなく、それはそれで有用なものとして状況に応じて使えばよいと考えます。

CAMRでは、プラスアルファの視点を提供しているわけです。なぜなら、前回確認したように多様な視点を持っているほうが有利だからです。

それでは、CAMRの視点を紹介していきましょう。

まずは運動を考える際の背景理論についての視点です。従来的なリハビリでは「要素還元論」が土台になっていますが、CAMRでは「システム論」を基にしています。

人の運動というのは、たくさんの要素が関わった非常に複雑な現象ですので、これを全部まるごと一気に理解することは、とても困難な作業になります。

そこでどうするかと言うと、全体をいくつかの要素に分解して、それぞれの要素について調べていく、というやり方をとります。これが「要素還元論」の考え方です。

要素還元論は、リハビリ分野のみならず一般社会においても主流のパラダイムで、科学の発展や産業革命にも寄与したと言われる、非常に強力で有用なものです。

しかし、そんな要素還元論も万能ではありません。人は機械ではないので、単純に個々の要素を組み合わせて全体の出来上がり、というわけにはいきません。全体の振舞いは、単純に部分の振舞いを足し合わせたものとは異なる場合もあるのです。

そこで登場したのが、「システム論」という視点です。システム論では、その時その場の状況によってシステムの構成要素も増減しますし、さらに個々の要素のみならず、要素間の関係性までも考慮します。

アメリカで生まれた課題主導型アプローチも、この「システム論」を基にしています。

しかし、CAMRは課題主導型アプローチの範疇にはとても収まりきらない、多くの特徴を持っているということは以前述べた通りです。

続く・・・

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さて、従来的なリハビリとCAMRの決定的な違いは、「視点」ということでしたね。

それでは一体「どう違うのか?」というところが気になると思います。でも、ちょっと待ってくださいね。その前に、まずは異なる視点を持つことの意義について考えてみたいと思います。

例えば円錐形の物体があるとします。

この物体を真横から眺めると三角形に見えますが、真上から眺めると円形に見えます。視点が異なると見え方も異なります。

ん?「そんなの当たり前」ですって?

そうです、当たり前のことです。だから僕たちは、ある物体の形を視覚的に認識するとき、いろいろな角度から眺めまわすということを当たり前にやっています。その方が、より正確にその物体の形を認識できることを知っているからです。

実際には形だけを認識しようとすることは少ないので、その物体を理解するために、触ってみたり、コンコン叩いてみたり、臭いをかいでみたり、場合によっては放り投げてみたり、噛んでみたり、ペロペロなめてみたりするかもしれません。

より多様な関わり方をした方が、より本質的にその物体を理解できるということを知っているからです。

そしてこれは物体の理解だけに留まらず、あらゆる現象の理解においても当てはまります。

この点はみなさんご同意いただけることと思いますが、いかがでしょうか?

それでは再確認しておきますね。

「ある現象をより本質的に理解するためには、多様な視点からみて、多様な関わり方をした方が有利である」

これが異なる視点を持つことの意義です。ある一つの視点からみただけでは、その現象の本質的な理解に至らなかったり、間違って理解してしまう可能性があるのです。

ちょっと想像してみてください。もし円錐形の物体を見て、一つの視点だけからの情報で「これは平面的な三角形だ」と信じて疑わない人がいたら、どのように感じるでしょうか?

続く・・・

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このたび、Facebookページ・ホームページに続いて、CAMRのブログができました!
みなさんに役立つ情報をバンバン発信していきますので、どうぞ、ご贔屓にしてくださいね~!!
 
さて、まず最初はCAMRをご存知ない方のために「CAMRとは?」というところから書いてみたいと思います。
 
CAMRというのは、「Contextual Approach for Medical Rehabilitation」の頭文字をとったもので、日本語に訳すと「医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ」となります。
 
CAMRという治療アプローチは、理学療法士の西尾幸敏によりシステム論をベースにして構築されました。システム論というと「ああ、課題主導型アプローチを生み出した背景理論だね」と思われる方も多いと思いますが、CAMRにはその範疇に収まらないとてもユニークな特徴があります。
 
従来的なリハビリと何が違うのかといいますと、ズバリ「視点」が決定的に異なります。
 
どう違うのか、という点についてはこれから書いていきますので、どうぞ楽しみにしておいてくださいね!
 
 
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