セラピスト | CAMR公式ブログ

セラピストは何をする人？（その4）

2021.06.05

目安時間：約 4分

セラピストは何をする人？（その4）

　初めて僕が見学させて貰ったのは元優秀な学生で、今も優秀なセラピストだと評判の女性セラピストだったが、患者さんに課題を指示したあと、隣のガラス張りのオフィスに座り、コーヒーを飲みながら患者さんを観察していた。

　でもまあ、科学を基に実施すると言うことはそういうことなんだろうかと思いもした。彼女が優秀なのは、適切な観察で適切な運動課題と実施条件を考えだし、良いタイミングで提供できるところにあるのだろう。教授の評価はまさしくそれだった。

　また最初、会話が理解できないためかなり時間がかかったが、何度もいろいろなところで見学しているうちに、セラピストとして患者あるいは患者の運動システムにあまり関わらないようにしているのではないか、ということがわかってきた。最小限の関わりで、患者さんに対するセラビストのインパクトを小さくし、患者さんへの影響（セラビストへの過度の依存や過剰な信頼？）を抑え、患者自身の自主自立の態度を発達させるというか・・・

　「イヤ、違うんだなー！それだと動物の行動を変容させようとする実験心理学者みたいじゃないか？俺の憧れたセラピストはそんなんじゃないんだなー！」というのが次第に僕の感想となった。

　「このセラピストの態度はどうしたって、神の視点じゃないか。自分はその場から離れて、客観的な立場で患者を観察し、患者に気がつかれないように影響を与えようとしている。『自分は客観的な存在だ』というフリをしているのだ！　でもどうしたって、セラピストは患者さんの運動システムの一部になっちゃう。影響を与えちゃう。となりの部屋のガラス越しに自分のことを観察する他人はとても気になるものだ。それが現場だ。それがシステム論だ。それなのに臨床場面を実験室のようにしようとしている。そこはもう開き直って、その影響を最小にするよりは、患者に対するセラピストの役割を明確にした方が良いんじゃないか？」

　今思うと、僕を招いてくれた教授とその周辺の人たちの狭い間での方針だったのかもしれない。僕は結局教授の教え子達の働くシカゴの中心部周辺のクリニックしか回っていないので、課題主導型アプローチの様子はそこしか知らなかったのだ。

　ただそういう現場を見たことは僕にとっては有益だった。自分がどんなセラピストを目指しているかがほんの少しだが明らかになってきたからだ。（最終回に続く）

【CAMRの基本テキスト】
西尾幸敏　著「PT・OTが現場ですぐに使えるリハビリのコミュ力」金原出版

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タグ：リハビリ課題主導型アプローチ理学療法セラピスト作業療法

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セラピストは何をする人？（その3）

2021.05.29

目安時間：約 5分

セラピストは何をする人？（その3）

　システム論を教えてくれたのは、上田法の上田先生だ。直接会うとハチャメチャなことを言ったりされるが、一方で文章はどれを読んでも実にしっかりと考え込まれている。型破りで魅力的な人だった。

　それから時間はかかったが少しずつシステム論の勉強を進める。まず人の運動システムは、構造も作動も機械とはまるっきり異なっているということがわかる。人の体はプログラムの様なものではコントロールできない、しているはずがない。そして健常者相手でも運動の方法を他人が教えることはできないらしい。世間でセラピストが運動の方法と思って指導しているのは実は課題の提示である、なぜなら誰も運動の方法は教えられない。また同じように見えても運動方法は各人各様で同じではない。さらに一時的な変化と持続的な変化は違う。運動発達における脳の階層説や成熟説も間違いではないか、エトセトラ、エトセトラ・・・

　まるで今まで習ってきたことと概ね反対のことばかりではないか！

　ではどうすれば良いのか？アメリカではシステム論を基にした「課題主導型アプローチ」なるものが生まれていると上田先生から教えてもらう。その頃母校の教官になった僕は、幸い厚生省の海外留学の制度を使ってシカゴのイリノイ大学に１年間留学させて貰うことになった。

　だが実際留学はしてみたものの、英会話の理解力が乏しい僕は、現場でますます混乱してしまう。

　現場で見せて貰った課題主導型アプローチは「なーんだ、こんなものか」というくらいある意味、シンプルだった。セラピストは運動課題を指示して、座って見ているだけ。患者さんだけが一人で一生懸命運動している。特に要素的な改善（筋力や可動域の改善など）を目指す訓練はまるっきり行われていなかった。（1991年当時。この当時特にハンド・セラピーは科学的根拠がないと非難されていた。現在の様子は知らない）

　セラピストは患者の状態を調べ、必要な課題を考え、話し合い、それを指示する。そして運動の状況を見て次の適切な課題と実施条件を考え、指示する。他人が感覚入力するのではなく、自ら必要な運動課題を実践して必要な知覚学習を進めるという理屈だ。課題達成のために必要な知覚学習は、その課題を通してしか得られないからだ。（知覚学習は従来言ってきた運動の感覚学習とは全く異なる。ギブソンらの言う知覚システムではモダリティ毎に感覚を分けたりしないし、いや、そもそも従来の感覚の考え方とは根本的に異なる）

　「人の運動システムの作動の性質に精通し、それを基に提案する課題を通して、そこでしか得られない知覚学習をして課題達成の能力が改善する」ということだ。確かにその通りだと思う。が、何かしっくりとこない。理屈はそうなんだけどな・・・・　そのうちに気がついた。日本では「他人の体を他動的に動かして感覚入力をしているセラピスト」に人の体を機械のように扱う冷たさを感じた。しかしアメリカでは、セラピストが見ているのは運動システムとその性質であり、自ら能動的に動いて課題達成の知覚学習を進める患者の変化を客観的に観察・コントロールしようとする科学者のような姿だった。（その4に続く）

【CAMRの基本テキスト】
西尾幸敏　著「PT・OTが現場ですぐに使えるリハビリのコミュ力」金原出版

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タグ：システム論運動プログラムセラピストハンド・セラピー知覚学習感覚学習

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セラピストは何をする人？（その1）

2021.05.15

目安時間：約 4分

セラピストは何をする人？（その1）

　セラピストの役割は運動のやり方を教えることだ、指導することだと考えているセラビストは多い。

　そして起立なら、患者さんに「脚を後ろに引いて、頭を下げて棒を引っ張りながらお尻を挙げる」方法を指導する。もし出来ないと何度もこのやり方を繰り返す。

　上手くいかないときは「感覚を覚えさせるため」とズボンの後ろを持って引き上げ、介助で起立を行う。ひどい奴は、「頭を下げて！」と言いながら後ろから頭を下に押しつけ、お尻を持ち上げて「こうやるんですよ！」などと言っている。そして「もう一回！」とセラピストが正しいと思うやり方を繰り返し練習させる・・・・どうなんだろう、と思っていた。それで上手く行くこともあるが、上手くいかない患者さんではとことん上手くいかない。特に脳性運動障害では難しいことに何度も出会う。

　でもまあ、実際僕も若い頃は、セラピストの仕事は運動のやり方を教えることだと思っていたので、そんなことをやっていた。

　が、そのうちに違うのではないかと思うようになった。

　きっかけはある片麻痺のおじいちゃんで、分回し歩行をしながら歩いておられた。僕は何か指導しないと行けないと思い「脚をまっすぐに出して」と繰り返し言っていたのだが、そのうちにおじいちゃんはムッとして、「そがに偉そうに言うんなら、まずこの脚を治してみいや！治してくれたらおまえの言う通りにやっちゃるわい！治せもせんくせに、偉そうに言うな！」と一喝されてしまった。

　　僕は頭の中が真っ白になった。ものすごいショックだった。言われてみれば「確かに！間違いない。マヒも治せない人間が、偉そうに無理な運動を強いただけ・・・では、どうしたら良いのだ」と思うようになった。

　若い頃はまだボバース全盛で、近隣でも再々そのアプローチの講習会が開かれていた。ボバースは中枢神経系に働きかけて、その機能を治すという。つまりマヒを治すということではないか！それでマヒを治せば、あのおじいちゃんも文句はあるまい！それで何度も習いに行ってみたが、どうもわからない。一時的な変化は見られるが、それ以上のことはない。毎日同じ変化を繰り返す。

　講習会で偉いインストラクターに聞くと、「一時的な変化でも繰り返すと持続的な変化に変わる」と言われて更に頑張ってみる・・・この頃の流行（はやり）は、変化がない場合は「自分の技術が未熟だから・・・」と自分を責めるのが一般的だったので、僕もそれなりに悩んだ。

　このままではダメだと思い、本格的に講習のコースを電話で申し込むが、二年待ちだと言われる。それでも申し込もうとしたが、今この長い待ち状態で申し込まれても困る、みたいなことを言われてその場は断念。対応した人の横柄な態度にも腹が立った(^^;　ただその頃、ボバースをやっている友人から「まあ、やっていることで変化は起こせるが、マヒを治しているわけじゃない」という意見を聞いたりもする。その後ボバース批判を言う人が何人も出てきて・・・（その２に続く）

【CAMRの基本テキスト】
西尾幸敏　著「PT・OTが現場ですぐに使えるリハビリのコミュ力」金原出版

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タグ：リハビリ理学療法セラピスト

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リハビリはADLに対して何ができるか？　その４

2021.04.29

目安時間：約 4分

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「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「リハビリはADLに対して何ができるか？　その４」です。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆

リハビリはADLに対して何ができるか？　その４
～「割り切る」ことで活路をみいだす～

　秋山です。前回できれいに終わったので、蛇足という気もするのですが書いちゃいました。ずっとしっくりこなかったことがやっと居場所を見つけた、というところです。

　クライアントは障害を負っても自律した運動問題解決者、そして何が問題なのか、何を目標とするのかを決めるのはクライアント。この2つはCAMRの重要な出発点です。その上でセラピストの仕事は、クライアントの思いに寄り添い、運動余力を高めるとか、環境リソースの調整などをして達成のお手伝いをすることです。時には別の視点を提供したり、無理だなと思えることには代案を提示したりします。

　身体障害に対する医療的リハビリテーションに携わるセラピストとして、クライアントが「上着が着られるようになりたい」（少なくとも「着られるにこしたことはない」）と思っている場合にはできることがあります。しかし、「お父さんはできるのに家では着替えようとしない。家でもできるようにしてください」という希望に対してできることとは何でしょうか。そもそも私たちはそこに関わること自体できるのでしょうか。

　身体的な理由ならば、いくらか工夫の余地はあるかもしれませんが、クライアントの価値観に対してセラピストが直接関わることはできません。するべきものでもない。

　ADLに関して運動問題と価値観の問題とが混同していると私は思います。服の着方や食事のとり方というような動作の問題と、その人が生活の中で現実にどう実施したいと思っているのか、何を良しとするのかという問題。セラピストが自分にできることとできないことを区別しないと、ユートピアン・シンドロームに陥ってしまいます。クライアントの価値観に関わることのできるセラピストというのは憧れるかもしれませんが、一介のセラピストにそんな技量はありません。私たちはクライアントの力を信じて、「体が動けば心が動く」ことを信じて、運動余力を高め環境リソースを調整するしかないのです。

　「物の操作」という視点から、今までCAMRのサイトに出てきている課題よりも違う形の課題を通してできることはあるのですけどね。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆

【CAMRの基本テキスト】
西尾幸敏　著「PT・OTが現場ですぐに使えるリハビリのコミュ力」金原出版

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タグ：CAMR 状況的アプローチセラピストクライアント運動問題解決者環境リソース運動余力ユートピア・シンドローム

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「リハビリの夜」を読む　その５

2020.09.24

目安時間：約 2分

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今回は「「リハビリの夜」を読む　その５」です。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆

「リハビリの夜」を読む！（その５）2013/3/16
　今日は、（その２）で紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ｃ．クライエントの体が発する信号を拾わずに介入される〈加害/被害関係〉」についてです。

　指示通りに動けない著者に対して、セラピストは徐々に苛立ちを募らせてきます。そして著者を組み伏して、再びストレッチを始めます。しかし今度は最初の時と違って、思い通りの形にならない著者の身体に苛立ち、まるで粘土をこねるかのように、暴力的に押したり引っ張ったりしてきます。

　ここに〈ほどきつつ拾い合う関係〉で感じられた心地良さはなく、あるのはただ、「痛み」と「怯え」と「怒り」だと言います。セラピストは著者が発するこれらの信号を拾うことなく、交渉できない他者、しかも強靭な腕力を持った他者として著者の身体に力を振るうのだそうです。

　著者はＡＢＣの関係性に対応して、自身の体をそれぞれ「ほどかれる体」「まなざされる体」「見捨てられる体」と表現しています。

　さて僕たちは、クライエントをまなざした事はないでしょうか？　クライエントを見捨てた事はないでしょうか？

★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆

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タグ：CAMR 状況的アプローチセラピストクライエント熊谷晉一郎関係性他者

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「リハビリの夜」を読む　その４

2020.09.17

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今回は「「リハビリの夜」を読む　その４」です。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆

「リハビリの夜」を読む！（その４）2013/3/9
　今日は、（その２）で紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ｂ．運動目標をめぐって〈まなざし/まなざされる関係〉」についてです。

　ストレッチが終わると、セラピストは課題となる運動を実演し、その後動作指示を出します。著者は、動作を実現するために一生懸命意識を内側に向けています。セラピストは見えない位置にいます。姿の見えない声が、あらがえない力を帯びて「もっと腰を起こして」というふうに命令します。著者から見えない位置にいるセラピストが、一方的に著者をまなざしているという図式です。

　著者は「腰はどこだろうか？」と自分の内部を探りますが、うまくいきません。するとセラピストから「違う！ここだよ、ここ！」と指でつつかれます。著者の内部イメージとは異なる場所に腰はありました。それは「他者だ」と著者は言います。「背中も起こして！ここ！」矢継ぎ早に命令が出されます。こうして次々に他者が立ち現われ、身体がバラバラになっていくように感じると言います。

　「これがあるべき動きである」という強固な命令とまなざしをヒリヒリと感じながら、焦れば焦るほど命令された動作から脱線していくのだそうです。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆

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タグ：CAMR 状況的アプローチセラピスト課題リハビリの夜クライエント熊谷晉一郎まなざし内部イメージ

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「リハビリの夜」を読む　その３

2020.09.10

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今回は「「リハビリの夜」を読む　その３」です。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆

「リハビリの夜」を読む！（その３）2013/3/1
　今日は、前回紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ａ．互いの動きを〈ほどきつつ拾い合う関係〉」について取り上げます。

　リハビリ・キャンプに参加した時には、1回1時間半程度のセッションが、1日に3～4回行われていたそうです。まずセラピストがストレッチのような方法でクライエントの身体をほぐします。

　セラピストの大きな手で触れられた瞬間、身体がこわばり硬くなるのですが、なおも力を加え続けられると、徐々に緊張がほどけていきます。あたかも熱が加えられて、氷が少しずつ溶けて水になるかのように。こうして緊張から弛緩へと移行するにつれ、セラピストとの間にあった壁のようなものが徐々に薄らいで二つの体がなじみはじめるそうです。

　この時、まるで寒い冬に熱いお風呂に入った時のような心地よさがあると言います。

　クライエントはセラピストの手の動きに自らを重ね合わせ、セラピストはクライエントの動きに自らを重ね合わせる。緊張がほどけていくなかで、お互いの動きを拾い合うような関係が「Ａ．互いの動きを〈ほどきつつ拾い合う関係〉」になります。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆