過剰な情報と知識の中で
僕は30代の後半から10年間、リハビリ養成校の教官をしていた。その頃は科学的な知識や最新の情報は「パワーである」みたいなことを感じていたと思う。
だから講義・講義準備や事務仕事以外には図書室にある英語雑誌を読むことに当てていた。
友人との議論でも科学論文から仕入れたアイデアを振り回したものだ。一応リハビリ医学は科学を礎としているという共通認識があるので、科学論文から得られる情報と知識は業界人には特別にパワーを感じさせるものだった。
だからその頃はますますたくさんの最新情報と知識を得ようと頑張ったものだ。
ただ40代の後半になって臨床の場面に戻ると、なんだか勝手が違うことに気がついた。論文で得た知識や情報はしっくりこないことも多い。中には実際の患者さんで試すと全然うまくいかないばかりか却っておかしくなるようなものまである。
それで漸く知識や情報だけではダメで、経験も同様に大切であることに改めて気がついた。先輩セラピストの経験的なアプローチの優れた点に驚かされた。患者さんが自ら発見した運動スキルや課題達成のための工夫の素晴らしさにも感動した。
今思えば、知識や情報を偏重する姿勢はアベノミクスの金融政策にも似ている。理屈では金利を下げればお金が市場に潤沢になり、経済の好循環を起こすはずだった。しかし結果はご存知の通り。市場は様々な要素の相互作用から成り立っており、金利などの一要素だけで単純・素朴に期待通りの結果に反映されるわけではない。
同じようにリハビリ医学関係の知識や情報も、実際の経験の中で吟味される必要がある。
科学的視点からの研究では一要素の振る舞いと全体の振る舞いの間に因果関係を想定しているものが多い。アベノミクスのように一因子が全体の結果に与えると想定される単純な因果関係を述べているだけだ。
でも現実の現象、社会の動きや経済，そして人の運動変化なども一要素の影響だけでなく、様々な要素の相互作用の中で安定状態にいたるものだ。科学論文で言っているような一要素で効果が得られるものでもない。他の要因が異なれば、むしろ害を及ぼすことだってある。
現在も科学的知識や情報を丸呑みして信じているセラピストに会うことがある。いわゆるガイドラインとかEBMである。「私は科学的に効果が証明されているアプローチしかしない」と宣言する。「それ以外の方法は，民間療法のようなものでやるに値しない」とまで言う。
だが科学だって間違う。珍しいことではない。コレステロールだって最近「体内で作られる」と言われるようになったが，以前は食物から摂取すると言われていた。僕はゆで卵が好きでいくつでも食べたいのだが、食べると「コレステロール値が上がるからダメ！」と言われて何度悔しい思いをしたことか！(^^;)
実際、人のすることだから様々な雑念に影響される。米国の疾病対策予防センターはコロナが流行るまでは「科学的にマスクは医療職以外がしても効果がない」と言っていた。でもコロナ禍になると「マスクは効果的」と言い出した。また日本の研究者は、虚構の科学論文をいくつも提出していたしね(^^;)
つまり科学とは、元々丸呑みして信じるようなものでもないだろう。科学は疑問が常に起きて議論が起こり、時間と共に修正されていくものなのだ。
それに人が「正しい」と決めたことしかやらないのなら、マニュアルに従って工場の生産ラインに立つようなものだ。工場の生産ラインでは部品の均一性が高いのでそれで良いのだが、人は個別性が高いものである。だからセラピストは勉強するし、工夫もしてなんとかしようとする。それが「経験」と呼ばれる一つの大きな能力のようなものになるのである。
「そのあなたの言う科学的に認められた方法で効果が出なかったらどうするの？」と聞くと彼は言ったものだ。「それは・・・僕が悪いのではない」
いやはや、そもそも科学とは一人一人が疑問に向き合い、答えを探求し、議論することで成り立つのではないか。科学の信奉者というより自分では全くなにも考えないマニュアルの信奉者であった。（終わり）
※No+eには毎週目標日に別の記事を投稿しています。こちらもよろしくお願いします(^^)以下のURLから。https://note.com/camr_reha
≧(´▽｀)≦
みなさん、ハローです！
あるある！シリーズの第一弾が出版されました！
西尾 幸敏 著「脳卒中あるある！: CAMRの流儀」
現在、出版記念の無料キャンペーンを実施しています。ぜひこの機会にCAMRのアイデアに触れてみください。
☆★☆★☆★★☆出版記念 無料キャンペーン★☆★☆★☆★☆
著者 ： 西尾 幸敏、
書名 ： 脳卒中あるある！: CAMRの流儀
無料キャンペーン期間： 11月26日（金）17:00～12月1日（水）16:59
☆★☆★☆★☆★☆★★☆★☆★☆★☆★☆★★☆★☆★☆★☆
【はじめに】
この本は、脳卒中の患者さんが質問してくる内容やセラピストが脳卒中患者さんを見たときに「あるある！」と感じる素朴な疑問を中心に展開されます。たとえば「なぜ麻痺側の手脚は硬くなるの？」、「どうしてまっすぐに座れないの？」、「どうして良い方の脚が出ないの？」、「分回し歩行は治さないといけないの？」といったことです。
これらの疑問に対して、この本ではできるだけ二つの立場から答えます。一つは伝統的に学校で習う「要素還元論の立場」です。もう一つは現在の日本の学校では教えられていない「システム論」の立場です。
このように説明すると多くの人が戸惑います。「二つの異なった立場があるの？」ということに。
当然ですよね。学校で一つの立場の考え方、見方だけを教えられていると、それが真実であると信じてしまうものです。「それが真実！それが正解だから、それ以外の考え方は間違い」と簡単に信じてしまいます。まあ、他に選択肢がありませんし、権威あるはずの学校でそう教えられれば、そう信じてしまうのが自然です。
それに実際に今の状況では、学校の考え方を正解として学ばないと国家試験には受からないというのが現実です。それがこの世の中の仕組みですから。教育は権威ある立場の人々の考え方を正解として人々に伝えるものだからです。その仕組みの中では、権威ある人々の考え方が正しいものとされ、尊重されるべきものです。
そしてそのもう一つの未知の考え方を嫌悪します。だってこれまで自分が真実だと信じ、言葉にし、同僚や後輩に誇りを持って話してきた考え方が「間違っているかもしれない」と、その未知の考え方が脅（おびや）かしてくるからです。これまた無理のない恐れであり、嫌悪です。
しかし、世の中には様々な考え方があり、対立する考え方も存在するものです。
中世ヨーロッパでは、キリスト教会を中心として「天動説」が真実とされました。それは神の真理であり、それに異を唱えるものは異教徒とされ、捕らえられ、考え方を矯正され、あるいは焼き殺されました。キリスト教会の考え方を真実として、それに異を唱えるものは「協会の権威を失墜させる恐れ」があるために弾圧されたのです。教会の権威を守るために恐怖が使われたわけです。
それでも次から次に天動説に異を唱える人達が現れました。実際に自分たちで観察する天体の動きは、天動説の説明では矛盾が出るからです。人の知性は「説明の矛盾」を放っとけないようです。ガリレオ・ガリレイも「それでも地球は回っている！」と言ったとか、言わないとか・・・・
そして最後には天動説が誤りで、地動説が正しいということになったわけです。
少し大げさな展開になってしまいましたが(^^;)、実際に臨床に出て、いろいろな脳卒中の患者さんを見ていると、「本当に学校で習ったことは正しいのだろうか？」と思うことに出会います。「もっと他に矛盾のない説明があるのではないか？」と思ってしまいます。
つまりその一つがシステム論の考え方です。
むしろ考え方が一つだけというのは恐ろしいものです。「それが真実であり、それさえ理解しておけば良い」となればそこで進歩は止まってしまいます。リハビリも科学を基礎として絶え間なく議論がなされ、進歩を続けるもののはずです。ところが日本ではこの分野は一日千秋の如く変化がないのです。
つまりこの従来の知識体系には強力なライバルが必要です。「どちらが臨床では有効か？あるいはこの場合はどちらが有用か？」という議論は、お互いを高めあうものです。そういった意味でもここでは二つのアイデアを少しだけ競わせるような流れができれば良いと思っています。読者がこれから考えていくきっかけになれば幸いです。
とは言っても、僕は「システム論の考え方が真実である」とも考えていません。そんなことは一臨床家にとっては扱いがたいものです。僕達、臨床家にとっては、一つの理論が真実かどうかよりは、目の前の患者さんが少しでも良い状態になるのに役立つかどうかが大事です。
そこで僕は次のように考えることにしています。
「理論は、問題を説明し、問題を解決するための道具である」
道具であれば、真実かどうかは関係なくなります。「スプーンは真実である」などと主張するのはナンセンスです。むしろ道具なら状況によって使い分ける方が自然です。「スプーンはすくって食べるのには便利である」ですよね。大きなお肉を食べるにはフォークとナイフは便利です。カットしてあるお肉ならフォークでも箸でもいけます。うどんはお箸かフォークが便利です。道具というのは課題と状況によって使い分けられるものです。
つまり理論も「問題を説明し、それによって問題解決の方法を生み出す道具」として考えるのです。「この問題をより良く説明し、解決するにはどちらの理論を使えば良いか？」と考えれば良いのです。「理論が真実かどうか？」にこだわらなければ気楽なものです。そんな面倒な議論は学者さんにでも任せておけば良いのです。
ヴィトゲンシュタインという哲学者は、天動説か地動説かはどの立場に立って物事を観察するかの違いであると言ったそうです。つまり「地球上に立って空を見上げれば天動説は正しい、太陽の上に立って空を見あげたと仮定すれば地動説は正しい」という訳です。実際、天動説の知識は大航海時代以前から自分の位置を知るためには非常に重要な道具だったわけです。
さて、CAMR（Contextual Approach for Medical Rehabilitationの短縮形。和名は医療的リハビリテーションのための状況的アプローチ。CAMRは「カムル」と読みます）は、日本生まれのシステム論を基にしたアプローチです。
CAMRでは、理論は道具として扱うので、学校で習う「要素還元論」の見方も「システム論」の見方も共に、「説明と問題解決の道具」として扱います。それによって、CAMRでは問題解決のための二つの道具、つまり二つの選択肢を持つことになります。このことは僕達の問題解決者としての可能性をより大きくしてくれます。解決の選択肢を二つ持つことになるのです。一つのやり方がダメでも、もう一つの方法を試すことができるからです。
詳しくは本文で説明しましょう！
この本を通じて皆様の臨床での問題解決能力が格段にアップすることを祈っております。
またこの本の出版には、CAMR研究会のメンバーの協力が大きく貢献しています。特に編集の田上幸生氏の目を見張るセンスと努力によることが多いです。ここに感謝申し上げます。
西尾 幸敏
【目次】
脳卒中あるある！ －CAMRの流儀－
目次
はじめに
第一部 要素還元論とシステム論
第１章 人は機械なのである！－学校で習う要素還元論と機械修理型治療方略
第２章 システム論と状況変化型治療方略
第二部 脳卒中、あるある！
セラピストあるある！（その1）
セラピストあるある！（その2）
第３章 あるある！その1「なぜ麻痺側の手脚は硬くなるの？」
1．学校での説明「硬くなるのは症状である」
2．CAMRの説明 「硬くなるのは運動システムの問題解決である」
3．過緊張と偽解決「問題解決が新たな問題を引き起こす」
コラム 偽解決とは？
4．硬さに対するCAMRのアプローチとは？ 「硬さ（支持性）と運動性の調整」
5．「一番安定する状態に落ち着く」という運動システムの性質「自己組織化」
6．多要素多部位同時治療方略－CAMRの治療方略
第４章 あるある！その２「運動時の緊張や努力は硬さを強めるから、緊張する動作や努力するような動作は避けた方が良い？」
1．学校で教える考え方「過緊張の状態は良くないことなので避けよう！」
2．CAMRの説明「過緊張でも多様･多量に使うことで運動リソースと運動スキルの変化が起きる」
3．「運動リソースを豊富にして、運動スキルを多彩にする」－課題達成治療方略
4．「多要素･多部位同時治療方略」と「課題達成スキル治療方略」－CAMRの二つの中心的治療方略
第５章 あるある！その３「手がどこにあるかわからない。人から借りたもの、他人の手のようだ」 －因果関係にまつわる誤解について考える
1．Carr & Shephardらの報告
2．因果関係にまつわる誤解の例
3．リハビリ領域でよくある因果関係の誤解
第６章 あるある！その４「プッシャー･シンドロームって訳わかんないよね」
1．学校で教える説明「高次脳機能障害？」
2．CAMRの説明「健康時方略」
3．セラピストと患者さんが協力して作り出す「プッシャー・シンドローム」
4．正しさ幻想を捨てましょう！
第７章 あるある！その５「分回し歩行は治すべき？できるの？」
1．学校で教える説明「異常歩行である！」
2．CAMRの説明「”異常”ってどういうこと？」
3．ただし、機能的に改善できる場合が多い
4．形の変化を目標にしない－状況性という性質
コラム 「人の運動システムは機械とは全く異なる性質を持っている」
世の中、あるある！
第８章 あるある！その６「おかしい！良い方の脚が出ない・・・」
1．学校あるいはCAMRの説明
《おまけ》CAMRでよく使う評価法Auto-estimatics
1．Auto- estimatics（オートエスティマティクス）という評価法
終わりに
《参考文献》
編集後記
CAMR研究会について
著者紹介
著書
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【あるある！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「脳卒中あるある！: CAMRの流儀」
【運動システムにダイブ！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 他著「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！: CAMR誕生の秘密」運動システムにダイブ！シリーズ①
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
西尾 幸敏 著「リハビリの限界？：セラピストは何をする人？」CAMR入門シリーズ⑤
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みなさん、ハローです！
「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「ADLは介護問題！その４」です。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
ADLは介護問題！ その４ 2014/2/16
～動作は環境の中で形になる～
秋山です。いろんなコメントありがとうございます。嬉しいです(^_^)
前回、ついつい「続く･･･」としたのですが、物語は大団円、あのまま終わった方が良かったかとも思いつつ、余談の投稿です。
この前のシリーズ「リハビリはADLに対して何ができるのか？」でも蛇足のその4を投稿しています･･･。進歩無いです･･･(^^;)
このタイトルで書き始めた時、「介護職がやればいい問題」と誤解されないかという懸念がありました。「介護問題」というのは、「介護という視点無しでは解決しない問題」ということです。結果的に介護職の果たす役割は大きい。では、介護の視点とは？
正直なところ、今そこをどう書き表すか考えているところです(^^;)ただ、「自立－全介助」という単一の軸では実生活のADL問題は解決しないと思っています。「ADL能力」は、固有の形が体の中に蓄えられていているのではなく、その行為をやろうとする環境があってその中で初めて形作られます。
Aさんはお茶を飲みたいと思った。よっこらしょと立ち上がり、自分でお茶を入れて飲んだ。または、「おーい、お茶」と、家族に入れてもらった。どちらのやり方でも問題は解決です。CAMRでは解決方法（やり方）に優劣をつけません。どちらもある環境の中で選ばれた方法です。CAMRがひとの運動の特徴としてあげている「状況一体性」（詳しくはホームページをどうぞご覧ください）は、ADLにも通じることなのです。
言葉足らずのシリーズに拘わらず、読んでいただきありがとうございました。新シリーズ構想中です。ではまた！
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【運動システムにダイブ！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 他著「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！: CAMR誕生の秘密」運動システムにダイブ！シリーズ①
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
西尾 幸敏 著「リハビリの限界？：セラピストは何をする人？」CAMR入門シリーズ⑤
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意欲のない人（その1）-リハビリ探偵 新畑委三郎の事件簿
「ともかく母は、意欲がないんです！」とその女性は力強く締めくくった。
彼女の長い話は以下の様にまとめられる。
彼女の母親は4年前に脳卒中を発症。現在80代前半で肥満。若いときから主婦として二人の子供を育てた。また宗教団体の地域の世話役などをやっていたというが、「元々はそれ程社交的な性格ではなかった」そうだ。6年前に夫に先立たれ元気がなくなっていたが、病気になってから更に引っ込み思案になったらしい。見かけによらず頑固で、「母親の言うことを聞かないといつまでも大変・・・」とのこと。
発症直後、マヒは軽く少し不自由そうくらい。認知症は全くなく、薬やお金の管理は一人でされる。リハビリをして杖で外も歩けるし、部屋の中は杖なしでトイレなどに行く様になった。料理も洗濯もなんとかできるし、風呂も一人で入れるので、それまでの一人暮らしを続けることになった。
しかしどうも自分から動こうとしない。決して一人で外には出ない。要支援2で、ケアマネに相談して訪問介護で、買いものや掃除のサービスを利用し、他に週一回は外歩きに付き添いをして貰うことにした。また他に週2回は半日のデイサービスを利用して貰った。
しばらくはそれで問題なかったのだが、相変わらず自分から積極的に動こうとされず、一人の時は椅子に座ってただテレビを見続けているとのこと。
さらに娘さんが１年前に退職して、週に何度か訪れる様になってより依存的になってますます動かなくなったらしく、体重も増えた。最近は「脚がしびれる、脚が不自由、何もできない」と料理などもしなくなっているとのこと。娘さんが来ないときは宅配の弁当を頼むようになった。
そして今は何よりもトイレの失敗が目立つ様になった。
まず紙パンツを着けているが尿を漏らしてもそのまま座っている。椅子のクッションや床のカーペットも尿臭がある。「トイレに行け」と言っても「今はないから行かない」とか言って動こうとしない。「おしっこはわかる？」と聞くと「わかる」という。紙パンツでは吸いきれないのでパッドを入れることにしたが、パンパンになって漏れているのに動かない。娘さんが失敗を指摘しても「ええ、そうなの？」ととぼけるか誤魔化すかしている印象とのこと。
本人も失敗は気にしていたらしい。最初の頃は濡れた服は自分で洗濯していた。しかし最近は慣れてしまったのか、娘さんに全部平気で出すようになった。 どうも動くのが面倒らしく、濡れた紙パンツの中にさらにティッシュを入れて少しでも吸い取らせようとするらしく、トイレに行ってそのぬれたティッシュの塊が便器に落ちて水洗トイレが詰まったここともある。
トイレの失敗について本人に相談したり、説得したり、怒ったりしたが、本人は「わかっている、でも脚がしびれるの。体もしんどいの。脚もこんなに腫れて・・・入院して全部治して貰いたい」などと言う。時には「もう私なんか死んだ方が良いのよ！」と逆ギレする。
「結局、意欲がないから動こうとしないし、それでだんだん筋力が衰えてきて動けなくなって、手足も腫れてくるし、弱って動けなくなっちゃったのよ。なんとか意欲が高まらないかと買いものや外食、小旅行に連れてったり、昔趣味だった手芸なども勧めると、その時は元気になるけど、その後は一人になると相変わらず家の中では動かない」
「こんなに臭くなってデイサービスで嫌がられるでしょう」と言うと「デイサービスに行く前の日は風呂に入ってきれいにしている」と答える。「しびれる、痛い」とは言っても、どうもやろうと思えばできそうなのである。
「私も今のところ週2回来るのが精一杯。ともかく問題はあまりに自分で何とかしようという意欲がないこと。なんとか母親の意欲を高めてほしいんです」というのが彼女の依頼内容だ。（その2に続く）
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【運動システムにダイブ！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 他著「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！: CAMR誕生の秘密」運動システムにダイブ！シリーズ①
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
西尾 幸敏 著「リハビリの限界？：セラピストは何をする人？」CAMR入門シリーズ⑤
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セラピストは何をする人？（その4）
初めて僕が見学させて貰ったのは元優秀な学生で、今も優秀なセラピストだと評判の女性セラピストだったが、患者さんに課題を指示したあと、隣のガラス張りのオフィスに座り、コーヒーを飲みながら患者さんを観察していた。
でもまあ、科学を基に実施すると言うことはそういうことなんだろうかと思いもした。彼女が優秀なのは、適切な観察で適切な運動課題と実施条件を考えだし、良いタイミングで提供できるところにあるのだろう。教授の評価はまさしくそれだった。
また最初、会話が理解できないためかなり時間がかかったが、何度もいろいろなところで見学しているうちに、セラピストとして患者あるいは患者の運動システムにあまり関わらないようにしているのではないか、ということがわかってきた。最小限の関わりで、患者さんに対するセラビストのインパクトを小さくし、患者さんへの影響（セラビストへの過度の依存や過剰な信頼？）を抑え、患者自身の自主自立の態度を発達させるというか・・・
「イヤ、違うんだなー！それだと動物の行動を変容させようとする実験心理学者みたいじゃないか？俺の憧れたセラピストはそんなんじゃないんだなー！」というのが次第に僕の感想となった。
「このセラピストの態度はどうしたって、神の視点じゃないか。自分はその場から離れて、客観的な立場で患者を観察し、患者に気がつかれないように影響を与えようとしている。『自分は客観的な存在だ』というフリをしているのだ！ でもどうしたって、セラピストは患者さんの運動システムの一部になっちゃう。影響を与えちゃう。となりの部屋のガラス越しに自分のことを観察する他人はとても気になるものだ。それが現場だ。それがシステム論だ。それなのに臨床場面を実験室のようにしようとしている。そこはもう開き直って、その影響を最小にするよりは、患者に対するセラピストの役割を明確にした方が良いんじゃないか？」
今思うと、僕を招いてくれた教授とその周辺の人たちの狭い間での方針だったのかもしれない。僕は結局教授の教え子達の働くシカゴの中心部周辺のクリニックしか回っていないので、課題主導型アプローチの様子はそこしか知らなかったのだ。
ただそういう現場を見たことは僕にとっては有益だった。自分がどんなセラピストを目指しているかがほんの少しだが明らかになってきたからだ。（最終回に続く）
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
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セラピストは何をする人？（その1）
セラピストの役割は運動のやり方を教えることだ、指導することだと考えているセラビストは多い。
そして起立なら、患者さんに「脚を後ろに引いて、頭を下げて棒を引っ張りながらお尻を挙げる」方法を指導する。もし出来ないと何度もこのやり方を繰り返す。
上手くいかないときは「感覚を覚えさせるため」とズボンの後ろを持って引き上げ、介助で起立を行う。ひどい奴は、「頭を下げて！」と言いながら後ろから頭を下に押しつけ、お尻を持ち上げて「こうやるんですよ！」などと言っている。そして「もう一回！」とセラピストが正しいと思うやり方を繰り返し練習させる・・・・どうなんだろう、と思っていた。それで上手く行くこともあるが、上手くいかない患者さんではとことん上手くいかない。特に脳性運動障害では難しいことに何度も出会う。
でもまあ、実際僕も若い頃は、セラピストの仕事は運動のやり方を教えることだと思っていたので、そんなことをやっていた。
が、そのうちに違うのではないかと思うようになった。
きっかけはある片麻痺のおじいちゃんで、分回し歩行をしながら歩いておられた。僕は何か指導しないと行けないと思い「脚をまっすぐに出して」と繰り返し言っていたのだが、そのうちにおじいちゃんはムッとして、「そがに偉そうに言うんなら、まずこの脚を治してみいや！治してくれたらおまえの言う通りにやっちゃるわい！治せもせんくせに、偉そうに言うな！」と一喝されてしまった。
僕は頭の中が真っ白になった。ものすごいショックだった。言われてみれば「確かに！間違いない。マヒも治せない人間が、偉そうに無理な運動を強いただけ・・・では、どうしたら良いのだ」と思うようになった。
若い頃はまだボバース全盛で、近隣でも再々そのアプローチの講習会が開かれていた。ボバースは中枢神経系に働きかけて、その機能を治すという。つまりマヒを治すということではないか！それでマヒを治せば、あのおじいちゃんも文句はあるまい！それで何度も習いに行ってみたが、どうもわからない。一時的な変化は見られるが、それ以上のことはない。毎日同じ変化を繰り返す。
講習会で偉いインストラクターに聞くと、「一時的な変化でも繰り返すと持続的な変化に変わる」と言われて更に頑張ってみる・・・この頃の流行（はやり）は、変化がない場合は「自分の技術が未熟だから・・・」と自分を責めるのが一般的だったので、僕もそれなりに悩んだ。
このままではダメだと思い、本格的に講習のコースを電話で申し込むが、二年待ちだと言われる。それでも申し込もうとしたが、今この長い待ち状態で申し込まれても困る、みたいなことを言われてその場は断念。対応した人の横柄な態度にも腹が立った(^^; ただその頃、ボバースをやっている友人から「まあ、やっていることで変化は起こせるが、マヒを治しているわけじゃない」という意見を聞いたりもする。その後ボバース批判を言う人が何人も出てきて・・・（その２に続く）
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
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みなさん、ハローです！
ついに待ちに待ったCAMR入門シリーズの電子書籍が誕生しました！
西尾 幸敏（著）「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
このシリーズは、CAMRのFacebookページに投稿された記事を中心に組み立てられていく予定です。特色はなんといっても、「わかりやすさ」と「楽しさ」だと思います。取り扱っているテーマやアイデアは決して簡単な内容ではありませんが、それゆえにこの二点を意識した工夫が随所にちりばめられています。内容の直感的な理解を助けるユーモラスなイラストなどはその代表的なものでしょう。
もっともこれらの工夫や試みが成功したかどうかは、読者の評価に委ねるしかありません。ぜひ本シリーズを手に取っていただき、評価者の一人としてもこの企画に参加していただけると幸いです。
さて、記念すべきシリーズ第一弾は「システム論の話をしましょう！」です。システム論のアイデアは抜群に面白いのですが、いざ臨床応用しようとすると何をどうすればいいのかわからず路頭に迷うという経験をしたことがあります。
そんなある意味捉えどころのないようなシステム論ですが、本書では明確に臨床応用に結びつけられた分類が提案されています。なかなか興味深い提案だと思うのですが、みなさんはどう思われるでしょうか？
アメリカでの徹底的な議論の末、Ⅱ step conference（1990年）においてリハビリの世界に産声をあげたシステム論は、早いものでもう31歳を迎えました。
「ようやく僕が活躍できる新しい舞台が出来てきたようだね。そろそろ出番かな？」
こんなシステム論の心の声が、さわやかな春の風にのって聴こえてくるようです。ぜひみなさんも耳を澄まして、この声を感じとっていただけたら嬉しいです。
【目次】
CAMR入門シリーズ① システム論の話をしましょう！
電子書籍発刊に寄せて
はじめに
第１章 システム論の分類
１．河本の分類
２．西尾の分類
第２章 素朴なシステム論的アプローチ
１．常識的な考え方の傾向
２．素朴なシステム論的アプローチ（第一段階）
３．素朴なシステム論的アプローチ（第二段階）
第３章 外部から作動を見るアプローチ
１．why?（なぜ？）の視点とhow?（どのように？）の視点
２．課題主導型アプローチ
３．運動をリソース（資源）とスキル（技能）の視点で見る
４．課題達成をリソースとスキルで説明する
５．アメリカの課題主導型アプローチの現場を見学して
６．課題主導型アプローチの問題点
第４章 内部の視点から運動システムの作動を見るアプローチ（CAMR）
１．内部の視点から運動システムを見てわかったこと
２．運動システムの作動の性質
３．問題解決が新たな問題を生み出す
第５章 システム論の視点のまとめ
１．リハビリに使えそうなその他のアイデア
２．人の運動システムの作動の性質を基にした治療方略へ
CAMR研究会について
著者紹介
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プロの運動問題解決者になれ！
Be a Professional motor-problem solver!
僕たちの仕事は、患者さんの運動問題を解決することだ。もちろん簡単な仕事ではない。リハビリの無力さを感じることも多いし、自分では最善を尽くしたつもりでも患者さんから不満を言われることもある。「全然戻っていない」とか・・・ つい愚痴なども言いたくなるが、それでも「おかげで良くなった」などと言われると、もうこの仕事が好きで堪らなくなったりもする。
僕たちの現場でよく見る問題解決の問題は、間違った因果関係である。
たとえば「脊髄性失調症では、手足の随意性が低下するが、検査してみると深部知覚低下がその原因である。だからフレンケル体操で深部知覚をトレーニングすることが効果がある」といった内容である。どこがおかしいかおわかりだろうか？プロの運動問題解決者になるならこの論理の矛盾にすぐに気がつくようになる必要がある。
哲学者の大森が用いた次のような例で説明しよう。
イカヅチがピカッと光って、ゴロゴロという。するとイカヅチが原因でゴロゴロがその結果のように思われがちだ。しかし本当の原因は、空中での放電現象である。その結果、イカヅチがピカッと光り、ゴロゴロと鳴る。つまりどちらも結果である。結果同士の間に間違った因果の関係を想定してしまうのだ。
同様のことが脊髄性失調症にも言える。原因は脊髄細胞が壊れたことだ。その結果、深部感覚の低下と随意性の低下が現れる。つまりどちらも結果であり、結果同士の間には因果関係は存在しない。
これの矛盾は、「深部感覚の低下はフレンケル体操で改善できる」と考えていることだ。つまりこれの意味するところは、「フレンケル体操で壊れた脊髄細胞の機能は改善する」と言っているわけだ。でもこれは無理な話だ。
このような因果関係の矛盾は脳性運動障害やパーキンソンなど中枢神経系の障害ではよく見られる。つまり中枢神経系の作動はまだよくわかっていないので、間違った因果関係を見てしまいがちなのだ。
だがプロの運動問題解決者は、それがわかったからと満足するわけにはいかない。というのも間違った因果関係でのアプローチでもある条件がそろうと、不思議に状況が改善することもある。これが脳性運動障害に多様なアプローチが乱立する理由だ。
これは何かしらのアプローチをして、状況変化の種を作り、これにある拘束条件がそろうと良い状況変化が起こると解釈できる。もちろん同じアプローチをしても、負の拘束条件が揃うと却って悪い状況にもなる。これが人の運動システムの作動の不思議さでもある。人の運動システムの作動にはある性質があり、そのためにそのようなことが起こるのだ。
簡単に言えばプロの運動問題解決者になるには、問題解決の方法について学ばなければならないし、更に運動システムの作動の性質についても詳しく学ぶ必要がある。そうして初めて効果的にアプローチを行うことができるようになるのである。
そしてもうじきネット上でのCAMRの勉強会が始まります。
【プロの運動問題解決者になろう！】 近・日・公・開！乞うご期待！！
私はまだ習っておりません！ －問題解決を巡るいろいろの問題
ある新人セラピストが、「私はまだ習っておりません！」といって仕事を引き受けようとしなかったことがある。
「習ったことがない」というのはその通りだと思う。人生は習っていない問題に次々と直面するのが普通だ。絶対大丈夫と思って告白したのに失恋したり、ソフトクリームを他人のおろしたてのスーツに押しつけてしまったり、路上で美女の詐欺に遭ったり、人には言えない場所に痛みが出たり、これは絶対安いと思って勝負に出たら役満でロンされたり・・・などと未知の問題、想定外の問題はいつもいつも起こってくるものである。
だが、それが人生だ。「習っていない」と言って済ましている場合ではない。人生は常にその場その場で未知の問題にも柔軟に対応していかなければならないのだ。
自分で解決法を考えることはできなくても、誰かに助けて貰ったり、アドバイスを貰うことはできる。上記のようなのは「習っていない」とその問題から逃げ出しているのだろう。それはこの人なりの慣れ親しんだ問題解決方法なのだと思う。とりわけ困難な問題からはすぐに逃げ出してしまうのだろう。
しかしセラピストの仕事は基本、他人の運動問題を解決することだ。ブロの運動問題解決者だ。それなのに『習っていません』とか『この患者はやる気がないからしかたない』とか『認知症がひどくて・・・』とか、そんな言い訳ばかりで自分がその問題から逃げるという解決法ばかりを選んでいては仕事にならない。 まあ、無理はないとは思うのだ。解決困難の問題から逃げ出したくなるのは自然のことだし、問題解決というのは、策もなく無理して突っ込んでいくと新たな問題を生み出してややこしくなるものだ。最後は「こんな仕事、辞めてしまいたい」ということになってしまうかもしれない。だから逃げてしまうという選択肢も時には必要なのかもしれないが・・・
ともかく他の解決方法も試みてほしいものだし、先輩や回りの人たちも別の選択肢に目を向けるような援助が必要だろう。
また問題解決を巡る問題にはもっとシビアなのもある。たとえば「脳卒中の方に健常な運動を学習してもらい、マヒを治して貰おう」などというアプローチである。これは「理想主義者の解決方法（ユートピアン・ソリューション）」と呼ばれる。実現不可能な目標を持ってしまうからだ。実際、未だにマヒが治ったという例は聞いたことがないし、現時点でも実現不可能な目標である。
しかし「諦めたらそこでおしまいだ。ダメなんだ！諦めずに続けていくことが大事だ。続けていればいつか夢は叶うんだ」という思考方法はいつの時代も多くの人の心をつかんで離さない。だから何年も何十年も変化なく、同じことを繰り返している患者さんとセラピストのペアを見ることもある。また多くの若いセラピストがユートピアン・ソリューションに惹かれて、ユートピアンになっていく。まあ、それはそれで人生の問題解決の選択肢の一種なのだが、あまり良いことではないと思う。
結局、何が言いたいのかというと「セラピストは問題解決が生業（なりわい）であるし、もっと問題解決方法とそれらの分類、特徴についてよく知らないといけない」ということだ。自分が問題から逃げ出すタイプか、ユートピアン・ソリューションを持ちやすいタイプか、他人に頼ってしまいがちなタイプか、とりあえず「その場で自分にできる事をやってみる」タイプか、などである。
そして僕のようなずぼらで不器用な人間でもなんとかそれなりの問題解決をして、ずっと続けられる方法もある。いつもすべて上手くいくわけではないけどね。それでもこれまで試した中では良い方法だと思う。それがCAMRの「状況変化のアプローチ」で、これを知ってからは、仕事がなんとなく面白くなったので、今は人に勧めているわけです(^^)v（終わり）
リハビリのファースト・フード化について考える
世の中全体がスピードと効率に価値を求めているのだろう。無駄を避けるマニュアルと商品のメニュー化によってファースト・フード店はスピードと効率を達成するための代表的なシステムの1つに違いない。
それが良いとか悪いとか言うつもりは全くない。食事を摂るという行為の選択に多様性があるのである。手早く済ませたい状況もあれば、ゆっくりと味わいたい時もある。単に腹を満たしたい人もいれば、食事そのものを味わいたい人もいる。それぞれの立場、状況と必要に応じて各人が使い分ければ良いことである。ただ社会全体としては、スピードと効率は求められる傾向にある。
もちろんこのスピード化と効率化はリハビリ分野でも求められている。一番大きな理由は経済的なものだろう。1つは医療費の節約であり、もう一つはリハビリ期間を短くして早く社会復帰・家庭復帰を促す、つまり時間の節約の必要があるからだ。社会にとっても個人にとっても重要なところだ。つまりリハビリも効率を考えれば、ファースト・フード店のシステムを真似てマニュアル化・メニュー化して行くのは自然である。
ただリハビリの価値は多様化せずに、このスピード化・効率化だけに向かうだろう。「リハビリを楽しもう」とか「リハビリによって新しい人生の意味を生み出そう」などという価値観は社会には不要であり、これからもリハビリにはひたすらスピード化、効率化が求められるだろう。
こうして「このときはこれをする」、「この場合はこれをしてはいけない」などとマニュアルに従って仕事をする傾向が強まる。現在もそうだろう。誰かの作ったリハビリメニューに従って仕事を進めていく。こうなると目の前の患者さんを流れ作業的にこなしていくことになる。もちろんマニュアルとメニューの内容がある程度しっかりしていれば、そこそこのリハビリ成果を均一に生み出すことになる。
従ってセラピストがファーストフードの店員化していくのは避けられないだろう。つまりファーストフード店の店員は優れた接客の技術とそつのない振る舞いを発達させるが、使っているマニュアルやメニューの妥当性を判断し、よりすぐれた改善ができるようにするのは難しいだろう。セラピストもそのような現場での必要な技術のみを発達させるようになり、創造性は脇に置かれることになる。
人は様々な経験を積むことで生活や仕事、問題解決、状況判断のスキルが発達するのだと思う。マニュアル化やメニュー化された単調で均一な流れ作業的な仕事の経験を繰り返していては、セラピスト一人一人が問題解決のスキルや技術を発達させるのは難しい。
そうなるとスピード化と効率化を目指しつつも、患者一人一人の問題に耳を傾け、患者一人一人に適した解決方法を生み出すような仕組みを作って、その成果を広く現場にフィードバックしていくようなシステムも必要になってくるだろう。つまり企業の商品開発部のようなシステムである。企業の命運はその部署の成果にかかっている。リハビリもそんな時代になるのではないか。リハビリの場合は大学などの研究機関がそんな役割を果たすのだろうか？（僕は臨床に関わる人間がやった方が良いとは思う・・・）
というのも現在セラピストは大量に生まれるようになった。個人個人が総合的なリハビリ能力を備える時代は終わったのではないか。現場では接客と適切な治療技術、臨機応変の能力が求められる。一方、開発部ではより創造力を求められるようなメニュー開発が行われ、現場にフィードバックされる。そんな社会全体のシステムとしてリハビリを考える時代になったのだと思う。
それでもまあ、CAMRは未だに個人の問題解決能力の改善に焦点を当てているし、これからもそのつもり(^^;だって現場で個別のメニューを考える人間は絶対に必要だもの。いつだって想定されていない問題、未知の問題は起きてくるものだから（終わり）
