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今回は「ADLは介護問題！その４」です。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
ADLは介護問題！ その４ 2014/2/16
～動作は環境の中で形になる～
秋山です。いろんなコメントありがとうございます。嬉しいです(^_^)
前回、ついつい「続く･･･」としたのですが、物語は大団円、あのまま終わった方が良かったかとも思いつつ、余談の投稿です。
この前のシリーズ「リハビリはADLに対して何ができるのか？」でも蛇足のその4を投稿しています･･･。進歩無いです･･･(^^;)
このタイトルで書き始めた時、「介護職がやればいい問題」と誤解されないかという懸念がありました。「介護問題」というのは、「介護という視点無しでは解決しない問題」ということです。結果的に介護職の果たす役割は大きい。では、介護の視点とは？
正直なところ、今そこをどう書き表すか考えているところです(^^;)ただ、「自立－全介助」という単一の軸では実生活のADL問題は解決しないと思っています。「ADL能力」は、固有の形が体の中に蓄えられていているのではなく、その行為をやろうとする環境があってその中で初めて形作られます。
Aさんはお茶を飲みたいと思った。よっこらしょと立ち上がり、自分でお茶を入れて飲んだ。または、「おーい、お茶」と、家族に入れてもらった。どちらのやり方でも問題は解決です。CAMRでは解決方法（やり方）に優劣をつけません。どちらもある環境の中で選ばれた方法です。CAMRがひとの運動の特徴としてあげている「状況一体性」（詳しくはホームページをどうぞご覧ください）は、ADLにも通じることなのです。
言葉足らずのシリーズに拘わらず、読んでいただきありがとうございました。新シリーズ構想中です。ではまた！
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【運動システムにダイブ！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 他著「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！: CAMR誕生の秘密」運動システムにダイブ！シリーズ①
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
西尾 幸敏 著「リハビリの限界？：セラピストは何をする人？」CAMR入門シリーズ⑤
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今回は「ADLは介護問題！その３」です。
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ADLは介護問題！その３ 2014/2/6
～悪循環・良循環～
秋山です。
先日のベーシックコースで多くの示唆をいただきました。今回の投稿もその影響有り、です。始まり、始まり・・・
ＡさんのADL（能力）は変化しませんでしたが、生活問題は解消しました。これは、「機能はプラトーだから用具を工夫」というリハビリでお馴染みの解決方法とは違います。Ａさんの状況変化をもう少し見てみましょう。
以前の問題はなんだったのか？
尿失禁→介護量が増えて家族もイライラ→Ａさん萎縮→尿失禁が続く・・・という悪循環にはまっていました。ご本人にとっては尿失禁がもちろん直接の原因ではありますが、それに続くこの悪循環（家族への申し訳なさなど）がこの問題を更に大きくしていました。
尿失禁をなくそうとするアプローチやポータブルトイレを使う練習は効果がありませんでした。これらのアプローチは「頑張ってもうまくいかない」という結果に終わり、むしろ悪循環を強めてしまいます。自分ではコントロールできないことを「自分で解決しなさい」というアプローチはむしろ悪循環を強めてしまいます。（これらのアプローチが「偽解決」です。詳しくはHPなど）
さて、ここでこの悪循環を断ち切る手段になったのは、視点の転換でした。目標は「尿失禁をなくす」ではなく「この悪循環を断ち切る」に変えたのです。介護職の努力により、「失禁しても衣服の汚染がない」という状況を作り出し、結果介護量が減りました。実はこれは「ブリーフセラピー（短期療法）」の応用です。HPを参照ください）
このアプローチにより、実際に深夜の介助はなくなり、洗濯物も減少しました。この変化は家族のゆとりやご本人の自信につながり、日中排泄の失敗も減って、良循環に入ったのでした。めでたし、めでたし・・・
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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今回は「ADLは介護問題！ その２」です。
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ADLは介護問題！ その２ 2014/1/27
～問題が問題でなくなる、変わらないけど変わる～
秋山です。反響があるととても嬉しいです(^_^)
さて、ご家族共に夜間の尿失禁"問題"に悩まされていたAさんが笑顔で在宅復帰された裏では何が起こったのか？
リハスタッフが困っているその時、介護スタッフは運動機能とは別の視点で考えてみました。まず、Aさんの排泄パターンを詳しく調べてみました。そして「おしっこが出ても漏れないようにできるのではないか」と思い、工夫の結果、「夜間排尿はあるけれど、朝パットを取り換えればよい」という状況になりました。
Aさんは、「失敗をして衣類や布団を汚し、介護者に迷惑をかける」という悩みから解放されました。ご家族は、大変だった介護(夜中起きる、たくさんの洗濯)が続けていけるもの(朝の着替えでパットを交換)に変わり、「これならやっていける」と安心しました。イライラも減り、Aさんもご家族もストレスが減りました。
「えっ？期待させて、答えはそんなこと？」とがっかりされましたか？「そんなことは知ってるよ」という声も聞こえてきそう(^^;)
今シリーズでCAMR研究会が伝えたいことは、「夜間の尿失禁に対する効果的な対策」というハウツーではありません。そういうのは私よりもっと詳しくて上手な方がたくさんいらっしゃいますので･･･。
この事例から考えたいのは次のことです。在宅ではADLは家庭の問題であり、「介護問題」といえます。ご本人側だけではどうにもならないことにどうアプローチするのか。施設という場で、異なる状況の在宅での介護問題に対してどうアプローチするか。「在宅生活問題」への関わり方なのです。
＊次回その３予告 悪循環を小さく切るには･･･
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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リハビリはADLに対して何ができるのか? その３
～セラピストは何を見直すか？～
秋山です。その２で「状況が変われば結果も異なる。セラピストが結果をコントロールすることはできない」と書きました。なら、それぞれの状況下にセラピストが入り込めば良いではないか、と考えられます。病棟ADLに対してアプローチするのなら病棟での実際のADLの時間帯に、家でのADLならば家に出向いて。CAMRはこの考え方自体を否定するものではありませんが、場面を変えても従来の考え方でのADL訓練では効果が出にくいとみます。
CAMRで言いたいのは、管理的なADL評価や訓練では効果が出ないということです。自らが「管理的にやってます！」と公言することは少ないでしょうが、クライアント中心を旨としながらも、現実の訓練は知らず知らずのうちに管理的になってしまっている可能性もあります。
セラピスト「じゃあ、上着を着る練習をしましょう」
クライアント「えーっと･･･」、セ「この前、やり方を覚えましたよね。まずは？」
ク「右手?あれ？」
セ「左手からですね。こう持って、こっちに･･･」
ク「ああ、そうだった。次はこうで･･･」
セ「そうそう」、（一応着て）セ「後ろがたくれてますね（と、キュッと引き下ろしてあげる）。はい、ではもう一度やってみましょう」
こんな例はありませんか？この場面そのものが悪いというのではありませんが、これを繰り返すことと、クライアントが自律した日常生活を送れるようになることにギャップを感じた方、講習会で語らいましょう(^_^)
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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今回は「リハビリはADLに対して何ができるのか？ その２」です。
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～「訓練が生活に活かされない」とは？～
秋山です。ADL訓練でできても実生活でできないということがあります。病棟スタッフから「もっとリハビリでやって」と言われたり･･･。よく困りましたし困っています。でも、それは本当に"問題"なのでしょうか･･･。
訓練でのADLと病棟でのADL、そして家でのADLは、全く別の活動です。たまたま結果が一致することもありますが、一致する必要は無いのです。同じ動作（例えば更衣とか）でも、場面（＝状況）が異なれば結果が異なることもあります。
例えば、訓練ではセラピストの監視下、時々口答指示では何とか更衣できる方が、病棟ではちょっとやって難しいと「疲れたから手伝って」スタッフ「できることは頑張ってやりましょう。もっとリハビリで指導してもらわなきゃね」と更衣が自立していないという問題になる。家では、じっと待っておけば、妻「はいはい、服着るわよ」と着せて何事もなかったかのように家事に戻り「早くご飯食べちゃってよ。片付かないから」
訓練場面と家では状況が異なります。行為者は自律した運動問題解決者として、その状況に応じた自分なりの課題達成を図ります。セラピストが結果をコントロールすることはできません。
では、ADL訓練に意味はないのでしょうか？いやいや、やはり私達はADLを手放してはならないのです。続く。
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今回は「リハビリはADLに対して何ができるのか？（その１）」です。
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秋山です。前の記事「リハビリは１回２０分の訓練で何ができるのか？」のスピンオフです(^_^)
ADLにどう関わるかは、西尾さんとしばしば議論するところでした。と言うより、「そうは言ってもねぇ･･･」と私が口ごもる状況でしたが。
話を聞いて、腑に落ちる自分とそうは言ってもそれで良いのだろうかと戸惑う自分。前者は上手くいかなかった経験から感じ、後者は多分私が作業療法士だから「生活に深く関わらねば」という意識から考えることです。多くの方が「２０分の訓練でなにができるか？その１」を見てくださっていますが、納得しつつもリハビリスタッフはADLを手放してしまっていいのか？と思う方もおられるのではないでしょうか。
CAMRは、かつて批判された「クライアントの生活には目を向けず、訓練室で運動のことばかりやって結局クライアントの行動変化は見られない」状態に戻ろうとしているのではありません。「介護職がADL問題解決の専門家」とみなすことは、「チームとしてクライアントの課題達成を支えるとき、専門職としての役割を果たす」ことを放棄するものではありません。回りくどい言い方になってしまいましたが、ADLに対して今までとは違う支援のあり方があるのではないか、その方が現状に即しているのではないかと考えています。
ADLに対するCAMRの公式見解が定まっているわけではないので、CAMRとOTの関係性が課題である私の意見になるのですが、ADLを状況的に見るとどうなるかを書いていこうと思います。その２に続きます。
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