治療方略について考える（その10 最終回）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
前回の続きです。前回は素朴なシステム論の視点から理解した運動システムの作動の性質をまとめました。今回はそれを元にした治療原理と治療方略を考えてみます。
【素朴なシステム論によって生まれるアプローチの体系】
2. 治療原理
①治療とは1つあるいは少数の要素を改善することではない。身体、精神、環境、仕事や生活習慣などの影響を受けて生まれる状況を変化させることである
②状況を変化させるためには変化させられる要素をできるだけ多く変化させよ。あるいは要素間の関係性を変化させよ。
③アプローチして良い状況変化が出れば繰り返せ。変化しなかったり、悪くなるようなら別のことをやって見よ（状況変化が良いか悪いかは予測が難しく、やってみないとわからないことも多い。経験を積むとおぼろながら予測がつくようにはなる）
④一時的な変化と持続的な変化を見分けること。毎回元の状態に戻っているようなら、それは揺らぎをおこしているだけ。変化しない、つまり停滞の状態なので別のことをやって見よ。
⑤問題解決の主導権は、その問題解決を一番望んでいる人（患者や家族）が持つべき。セラピストはサポートの役割であることを意識せよ
3. 治療方略
①部位や要素に拘ることなく、その時、その場で変化できそうなものはできるだけ多く思いついて実施してみよ。そして今やっていることを色々と組み合わせてみよ。やって良ければ繰り返せ。ダメなら他のことをやったり、違う組み合わせを考えよ（多要素多部位同時方略）
②問題解決には、継続したアプローチが必要なこともあり、無理なく継続できるよう問題解決に一番意欲的な人物を中心に治療を展開することを考えよ（クライエント-セラピスト協働方略）
こうして、学校で習った機械修理型治療方略とはまったく異なった治療方略の体系を手に入れましたね。
「多要素多部位同時方略」と「クライエント-セラピスト協働方略」です。それぞれには更に詳しい説明がありますが、ここでは省略します。また機械修理型方略も状況によっては有効なのでこれで3つの治療方略を持つことになります。
システム論には今回検討した「素朴なシステム論」の他に科学的研究や哲学的視点を基にしたものがあり（「システム論の話をしましょう！（その1）に出てくる分類の②と③）、それらからも非常に重要な、エキサイティングな治療方略が生まれますが、今回はこれで一応区切りをつけます（終わり）
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今回は「オートポイエーシスを読む！（その３）」です。
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オートポイエーシスを読む！（その３）2013/2/22
さあ、オートポイエーシスの世界の散策に出かけましょう！
前回、オートポイエーシスって何？というあたりを取り上げました。今回は河本英夫氏による解題より、機械と対比した場合のオートポイエーシス・システムの特徴を見てみましょう。４つの点が挙げられています。
１．自律性：どのような変化もシステムそのものによって統制されているので、システムは自律的だと言えます。
２．個体性：システム自身で、みずからの構成素を産出することによって自己同一性を維持します。
３．境界の自己決定：それ自体でみずからの境界を決定します。
４．入力も出力もない
これらの特徴のうち、オートポイエーシス・システムを本当に特徴づけるのは４の「入力も出力もない」ということだそうです。これについては次回（？）で取り上げようと思います。このあたりは、「知恵の樹を読む！（その３）」で紹介した箴言の一つ、「いわれたことのすべてには、それをいった誰かがいる」、つまり「観察者の視点」にも関連してきます。
p.s.参考までに、オートポイエーシス・システムについて、前回のよりもう少し定義らしいものを、河本英夫著「オートポイエーシス 第三世代システム」青土社，1995．より引用しておきます。
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オートポイエーシス・システムとは、構成素が構成素を産出するという産出（変形及び破壊）過程のネットワークとして、有機的に構成（単位体として規定）されたシステムである。このとき構成素は、次のような特徴を持つ。
(i)変換と相互作用をつうじて、自己を産出するプロセス（関係）のネットワークを、絶えず再生産し実現する。
(ii)ネットワーク（システム）を空間に具体的な単位体として構成し、また空間内において構成素は、ネットワークが実現する位相的領域を特定することによってみずからが存在する。
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治療方略について考える（その9）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
前回龍馬君が理解したような内容は、多くのセラピストも経験していて、直感的に漠然と自分だけの治療方略として身に付けていることを述べました。しかしそれは感覚的に理解したもので、決して明確に言語化されないし、体系化されることもありません。そのため必ずしもその治療方略は他の場面で応用されなかったり、他人に伝えることもできないのです。惜しいことです。
だから今回は「素朴なシステム論」を基に、いつでも臨床で使えるように、簡単に「運動システムの作動の性質」と「治療原理」、「治療方略」としてまとめておこうと思います。
ただし龍馬君の経験はまだまだ不十分なので、ここではCAMRの知識体系を追加してより臨床で使えるように修正しています。
【素朴なシステム論によって生まれるアプローチの体系】
① 人の運動システムの作動の性質①運動問題は、問題の見られる部位の周辺の要素だけでなく、全身の様々な要素が関係している。つまり運動問題は全身の様々な部位や要素などの相互作用として生まれている
②更に運動問題は、仕事内容や環境、生活習慣、性格なども影響している。身体を含めそれらの沢山の要素の相互作用から生まれる状況によって運動問題が生まれている
③また徒手療法で身体の一部位を変化させて治ったように見えても、上記の慢性痛を生み出す状況の中で変化は消耗され、痛みを生み出す状況は元に戻ってしまう。つまり一時的な変化を起こしているだけ。
④一時的な変化は元々持っている揺らぎの範囲に過ぎないかもしれない。いくら繰り返しても持続的な変化にはならないかもしれない。（一時的な変化と思われるものが持続的な変化に変わることも時々往々にしてありますが、それには条件があり、ここでは述べません）
⑤結局、繰り返す問題とは、その問題を維持するような頑固な状況の中にある
⑥セラピストが問題解決にしゃしゃり出て主人公になってしまうと、患者は依存的に振る舞うのではないか。
そして上記のことから、次のような治療原理と治療方略が生まれてきます。（その10に続く）
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今回は「オートポイエーシスを読む！（その２）」です。
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オートポイエーシスを読む！（その２）2013/2/16
さあ、オートポイエーシスの世界の散策に出かけましょう！
ところで、オートポイエーシスって何なのでしょう？
直訳すると「自己創出」となるようですが…。
マトゥラーナらは、生物を定義する組織とはどのようなものか？ということについて考えていました。通常よくあるやり方だと、生物の特性をリストアップするという方法があります。例えば生物とは、「息をする」「子孫を残す」…等々。しかし、このようなリストで必要条件と十分条件の両方を満たすのは案外難しいようです。
例えば「息をする」についてなら自動車のエンジンでもシリンダー内のガス交換を行ないますし、「子孫を残す」についてなら、ロバと馬の雑種であるラバには生殖能力がありません。
それではマトゥラーナらはどうしたかと言うと、これらの特性を生み出す生物の特徴に目を向けました。具体例を一つ一つ挙げるのではなく、それらの具体例を生み出す元に着目しました。そして彼らが導き出した答えとは、
「生物は絶えず自己を産出し続けるということによって特徴づけられている」
ということでした。彼らはこのような、生物を定義する組織を「オートポイエーシス組織」と呼んだのです。
p.s.そういえばCAMRでも、人の運動システムの特徴を捉えて、そこからアプローチを組み立てていますね。
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毎週火曜日の連続エッセイもいつの間にか連続100週を超えていました(^^)何か記念のイベントすれば良かった(^^;)
治療方略について考える（その8）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
また龍馬君は、沢山の要素の複雑な相互作用によって作られる状況下では、1つの要素を変化させたところで、その変化は相互作用の中ですぐに消耗されて元の状況に戻ってしまうということに気が付くのです。ちょうどビー玉の入っている金魚鉢を揺するところを想像してください。金魚鉢を揺するとビー玉は動き出しますが、重力と摩擦によってやがて止まってしまい、再び元の同じ場所に落ち着きます。
つまり最初に行っていた痛み周辺の軟部組織の徒手療法は、一時的な痛みの改善という変化を起こしているだけで、その改善も日々の生活の中ですぐに消耗されてしまって元の痛みの状態に戻っていたのです。
また一時的な変化を繰り返しても決して持続的な変化にはつながらないなら、それは運動システムが持っている揺らぎを起こしているに過ぎないと思いました。だからやり方を変えないとダメだということに気がついたのです。つまり金魚鉢を揺すっているようなもので、一時的な変化は起こしてもまた元の状態に落ち着いてしまうのです。
さらに龍馬君は「自分が患者さんの運動問題を解決してあげるのだ！」と意気込んで、そのように努力し、振る舞ってきました。二郎さんに褒められたため、更にその傾向を強めたのです。しかし実はその振る舞いは二郎さんとの関係の中では、「どうするべきかを指示する龍馬君とそれに依存する二郎さん」という強い依存関係を作っていたことに気がつきます。
龍馬君は一生懸命に考え、努力して、問題解決の主導権をいつの間にか強く握っていたし、二郎さんは「この先生について行けば、この問題は大丈夫、いつか解決する」と依存してしまったのです。
そして龍馬君は、二郎さんが自分に依存していること、しかし問題解決の主役は自分ではなく、二郎さん自身だと気がついたのです。誰より二郎さんの腰痛が治ることを願っているのは二郎さん本人に違いないからです。それで問題解決の主導権を自分から二郎さんに返してあげることにしました。そのためには患者教育が大事であることに気がつき、痛みの原因と解決の丁寧な説明をしました。こうして治療の主体はセラピストから患者自身に移っていったのです。結果、二郎さんは運動によって自分の痛みが解決できることを知ったのです。痛みに支配されていたのに自ら痛みをコントロールされるようになったのです（その9に続く）
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今回は「オートポイエーシスを読む！（その１）」です。
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オートポイエーシスを読む！（その１）2013/2/8
CAMRホームページの「人の運動変化の特徴（その５）」のなかで、またまた書籍が紹介されています。
「オートポイエーシス－生命システムとはなにか」H.R.マトゥラーナ, F.J.ヴァレラ, 河本英夫訳, 国文社, 1991. です。
「知恵の樹」の著者によるもので、「知恵の樹」以上に難解だった印象があります。いろんなところに赤線を引いてはいるのですが・・・。僕もまた読み直してみます。
今後「知恵の樹」を読む！は終了して、オートポイエーシスを読む！に統合させていただきます。
まずは目次の紹介です。
第一部 オートポイエーシス - 生命の有機構成
・序文
・はじめに
・Ⅰ 生命およびその他の機械について
・Ⅱ テレオノミーの不要性
・Ⅲ オートポイエーシスの実現
・Ⅳ オートポイエーシスの多様性
・Ⅴ オートポイエーシスの現前
・付録 神経システム
第二部 認知の生物学
・Ⅰ 序
・Ⅱ 問題
・Ⅲ 認知機能一般
・Ⅳ 認知機能各論
・Ⅴ 認知の神経生理学の諸問題
・Ⅵ 結語
・Ⅶ 後記
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治療方略について考える（その7）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
さて龍馬君のようなストーリーはセンスの良い、向上心のある、自分の間違いや未熟さを素直に受け入れるセラピストなら、程度の差こそあれ経験しているのではないでしょうか？
最初龍馬君は学校で習ったように、身体の構成要素を基に因果の関係を想定していました。しかしそれでは上手くいかないのです。つまり腰部周辺の軟部組織だけが原因だとする「機械修理型治療方略」だけでは一時的な変化しか起こせないと気づきます。
実際の慢性痛にはより沢山の身体部位が関係し合っている、つまり身体内の軟部組織が幅広く影響しあっていることに気づきます。さらに軟部組織のみではなく、身体内の様々な要素、つまり関節内運動や血液循環の低下、神経の圧迫などと関係する要素群に気づきが広がっていきます。これが素朴なシステム論の第一段階です。つまり身体内の様々な部位・要素の相互作用として腰痛という問題が生じると気がつくのです。
また次にはこの慢性の痛みが、身体の構成要素だけに止まらず、仕事や環境、生活習慣などの相互作用によって生まれていることに気がつきます。痛みはまさに身体だけで作られるのではない。こうなると素朴なシステム論の第二段階です。アプローチする構成要素は身体内に止まらず、仕事環境や運動習慣、生活習慣などに広がっていきます。
つまり運動システムの作動は機械のように明確で単純ではなく、各部位や要素がお互いに影響を受け合って変化しながら1つの状況、つまり腰痛という状況に落ち着いていくことに気がついたのです。龍馬君は経験を通して、運動システムの作動の性質の一つ、「身体のみならず環境や習慣などの各要素間の相互作用によって問題が繰り返し生まれる状況が作られる」ことに気がついたのです。（その8に続く）
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン３ その４」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン３ その４
「発想を転換してポジティブシンキング、ではないのだ」
秋山です。これまでになくハイペースなお休み処です。
ホームページの「CAMRの基礎にあるもの」で家族療法（短期療法）の話が展開中です。
https://rehacamr.sakura.ne.jp/
その２「問題解決に原因の探求は必要か？」の中で、「前向き志向とは違う」とあります。「発想の転換」は何を変えるのか、に関して。
ちょっと前に「ポジティブシンキング」というのが流行りました。物事を肯定的な方向に傾斜してみる、極端に言えば「良かった探し」です。あの人が私をいじめるのは、ちゃんと育てようと鍛えてくれている、というような。ポジティブシンキング自体は悪いものではなく、困難をやり過ごすのに時に有効です。行き過ぎると現実逃避になるのですが。
家族療法の流れを受けたCAMRで言いたいことは、障害のマイナス面にとらわれて嘆くのではなくプラスの面を見ましょうというのではないのです。「片麻痺になって良かった」と当事者の方が言われることがあります。これはその方が苦労の果てにたどり着いた境地であり、周りから決して言うものではないです。そこを目指しているのでもありません。
では、何か？むしろ、良い悪いの価値には関わらない。悪いを良いに転換するのではなく、障害はおいといて、別のものを見ませんか、という転換です。
まぁ、ポジティブシンキングではないが、楽観的ではあるかも。あ、これはCAMRが、ではなく私だけかも？
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治療方略について考える（その6）
治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策
こうして龍馬君は痛みの周辺の徒手療法に加えて、より広範囲の柔軟体操やストレッチ、そして腰椎のモビライゼーションなども治療に加えます。もちろんそれによって治療効果は明らかに良くなります。二郎さんが来院してくるのは週1回から2週に1回に減ったからです。痛みが発生するまでの期間が長くなっています。しかし・・・それでも二郎さんは2週に一度は腰痛の治療に通ってこられます。
龍馬君はより良い治療効果を求める向上心と、自分の問題点を受け入れる素直さを持っています。だからこそ、もっと良い効果が得られるように考え、努力します。そうして次のような結論に至ります。「2週に一度という周期で痛みが強くなってくるのは、きっと生活を送る中で周辺の軟部組織がその位の周期で硬くなるような状況にあるからだ。たとえば二郎さんは仕事で長時間同じ姿勢をとっている。そして運動習慣がなく、体を様々に動かしたり、多様な筋活動をすることがないのだ。だからその同じような状況で過ごすうちにいつも同じ身体の軟部組織に硬さが生じてしまうに違いない。だからこの人が置かれている状況自体を変えねばならないのだ！」
こうして龍馬君は次の段階に進みます。広範囲で多様な徒手療法に加え、各種の自己ストレッチや運動を含むホームワークを追加します。こうして二郎さんの通院の間隔は更に1ヶ月に1回と伸びます。
でも龍馬君はまだ満足できません。来院時に二郎さんに聞いてみます。「ホームワークはやっていますか？」「いやあ、できるだけやっているのですが、忙しくなるとついついやめてしまいます」
「なるほど！」と龍馬君はハタと気がつきます。そこで次のように二郎さんに言います。「実はですね、二郎さんの腰痛の原因は、長時間同じ姿勢でいること、あまり体を動かさないことが原因なのです。だから体が自然に同じ姿勢で固まって痛みの原因になるのです。運動しないので筋肉は細くなり、縮み、癒着してしまうのです。その結果、血流が悪くなり、関節の動きを悪くし、神経を圧迫したりもするのです。そしてどんどん腰椎を含む全身が悪くなっているのです。
実は僕にはもうこれ以上できることはありません。だからもし二郎さんが本気で腰痛を治したい、これからの人生を健康に過ごしたいのなら、二郎さん自身がやることを決めて実行していかなくてはなりません」
そうしてこれまでのホームワークに加え、仕事場での姿勢を変えたり、運動をする工夫や日常生活での運動習慣の取り入れ、椅子や照明などの環境設定の工夫等を二郎さんと話し合います。二郎さんも納得して、生活習慣全体の見直しを図ることに熱意を示されました。
こうしてついに二郎さんは来なくなりました。そんなある日、町で二郎さんと偶然出会います。「腰痛はどうですか？」と尋ねると「先生に言われたように歩行距離を伸ばしたり、階段を使ったり、仕事の合間にラジオ体操とストレッチをするようになって腰もすっかり良くなりました・・・あ、それに聞いてください！ある日股関節が痛くなったんですが、思いついて大股で歩くようにしたんです。そしたらそれまで痛かった股関節が楽になることを発見しました。運動って本当に大事ですね！」と明るく笑いましたとさ！めでたし、めでたし・・・・（その7に続く）
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みなさん、ハローです！
「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン３ その３」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン３ その３
「軌跡が決まるのは奇跡的？なんちゃって (^^;) ベルンシュタイン問題続きの続き」
秋山です。タイトルにこりすぎると、ろくなことはないのですが･･･。
その昔、私は養成校の教官をしていまして。その頃の悩みの種が「作業分析」の講義ノート作りでした。当時の教科書には、作業の一般的な分析をやれ、と載っていまして、社会的な意味や精神面への影響などとともに運動についても話さなければなりませんでした。
この作業を遂行するときにどんな動きが必要で、その動きのためにはどこの関節がどの方向にどれくらい動いて、その筋肉は･･･とやるのですが、考えれば考えるほどロボットみたいな動きになるし、使う筋肉も姿勢も入れれば結局全身か？ということになってしまいます。
学生さんに、「この工程の動きの関節可動範囲はこれでいいのですか」と質問されても、「うーん、良いと言えば良いような、それだけじゃないといえばないような」と何とも曖昧な返事で。（当時の皆さん、すみません） 机の上のコップを持つ、という時、人によって動きは違うし、肝心なのはコップまで手が届くことなのに、肩関節がどうとか肘が･･･というのは本筋ではないと思いながらも、共通の一つの答えを探しているようなものでした。
長々と思い出話をしてしまいました。
コップに手を伸ばした時、一度として同じ軌跡を通りません。一回ごとに通り道や速度は異なります。環境が同じでも同じ軌跡を通らないし、ましてや環境が異なればそれに応じた軌跡を通るでしょう。当たり前といえば当たり前ですが、正しいやり方を求めていると見落としてしまいます。
軌跡は異なるのですが、同じ結果を生み出すことができます。手がどう通っていってもコップをちゃんと持てる。この辺のことは、CAMRホームページ 人の運動変化の特徴 その２ 異なった方法でいつも同じ結果を出すこと をご覧ください。
ふー、やっと先に進めるかな。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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