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運動リソースとリハビリ（その9）197週目
今回は前回述べたように「協同探索」を実施するに当たってセラピストが知っておくべき技術の解説だ。特に今回は「課題設定の技術」を紹介する。
患者さんにとっては傷害によって身体の一部を失ったり、麻痺などで筋力や柔軟性などの運動リソースが失われる。その結果、身体を動かせなくなり、よく見知っていた体が未知のものとなり、それまで使えていた生活課題達成のための運動スキルが失われた状態である。
患者さん自身が変化した体のことを知るためには、様々な状況で様々に体を使ってみる経験が必要だ。そして何ができて、何ができないかを徹底的に知ることが必要だ。
しかし安全に適切に、そして徹底的に体を動かすためには、適切な状況と運動課題設定と実施に当たっての適切な助けが必要だ。これがセラピストにとっての「課題設定の技術」となる。
適切な課題を設定し、その課題達成の過程を通して患者さんは「利用可能な運動リソースを発見し、その利用方法である運動スキルを発見・創出する」わけだ。課題実施の過程で運動リソースは豊富になり、運動スキルは多彩になって生活課題達成力が改善する。
アメリカでもこれは「課題主導型アプローチ」として知られているが、CAMRとはかなり基本的枠組みに異なった部分がある。詳細は近日中に発刊の「リハビリのシステム論」で説明する予定である。
具体的に課題設定は患者さんの状態を見ながら以下のような点に留意する必要がある。
①課題は患者さんに取って必要で、馴染みのある動きから入っていく。通常最初は基本動作と言われる、寝返り、起座、座位保持、座位での移動、起立、立位保持、歩行などを基準に考えていく。できるようになれば応用歩行や具体的な生活課題動作を基準に考える。
②設定は患者さんが少し努力したり工夫したりして達成できるものが良い。たとえば「独りで起立」という課題を設定してできないときは、セラピストが柔軟性・筋力などの身体リソースを改善したり、手すりや壁、椅子、座面の高さ、励ましなどの環境リソースの操作を行う。そのような運動リソースの操作で、独りでできる程度の課題であればまず適切な課題と考える。
それで起立できないときにセラピストの介助が必要なら、課題を「セラピストと一緒に立つ」と変更して示す。もし繰り返して介助量が減って手すりや椅子などの利用でできそうなら、また「独りで何とか工夫して起立する」という風に課題設定を修正する。修正した内容は必ず患者さんにも伝える。
③大抵の基本動作は、支持の働き、重心移動の働き、振り出しの働きの組み合わせとして理解することができる。つまりこの視点から患者さんが環境リソースをどのように利用しているかで、患者さんがどの働きが弱いかを知ることができる。
たとえば杖歩行で、患側下肢と同時に杖に体重をかけているようなら杖には重心保持と同時に支持の価値を見いだしている。すなわち患側下肢の支持に不安を持っている。軽く持って患側下肢と同時に突いているようなら重心保持の助けの働きを主に杖に求めている。バランスに不安があるのかもしれない。杖をたいして使っていないなら、安心のために持っている、などがわかる。
つまり運動システムが自らの弱点を表現していることにもなる。
④患者さんに運動課題をわかりやすい言葉で説明することで、自分が課題達成に成功しているかどうかを患者さん自身にも判断していただくことができる。またこれはコンプリメントなどの「足場作りの技術」で達成感・成功感を強めることができる。（「足場作りの技術」については拙書「リハビリのコミュ力」を参考にしてください）
課題の繰り返しの成功は達成感と意欲を高め、結果的に自信を持って行動できるようになる。
⑤基本動作がうまくできるようになると、必要な生活課題の達成スキルに向けてより具体的な生活課題を設定していく。同じ課題でも環境を変えることで運動リソースの交換を患者さんに促すことになる。また状況を変えることで、新しい運動スキルの創出、あるいは応用を促すことになる。
さて今回はかなり駆け足になってしまったが、次回はまだ説明していない「情報リソース」について簡単に説明して、このシリーズを終えたいと思う。（その10に続く）
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運動リソースとリハビリ（その8）196週目
さて今回は患者さんとセラピストの「協同探索」について、片麻痺患者さんの「分回し歩行」スキルを獲得するまでの過程について具体的に述べてみたい。以下の通り。
①障害直後、身体は半身の麻痺によって患者さんにとって未知の身体になってしまう。「自分の体がどこかへ行ってしまった」「この体は自分のものではない。他人のもののようだ」などと表現される。
②ベッド上で少しずつ自分の体を動かすことによって、利用可能な身体リソースが再び発見されるようになる。しかし、麻痺側半身はまだ多くが失われたままだ。寝返りも起座も残された身体リソースではどう動いて良いかわからない。
③変化した体のことを知るためにはより多様に、より多量に動いて見るしかないのだが自分一人では動けない。患者さん一人ではできることも少ない。まだまだ他人の体である。
④そこへセラピストが現れる。少し頑張ればできそうな運動課題を設定する。たとえば「介助で寝返り」だ。最初は体が重く自分の思い通りには動かないし、動かされて動く感じだ。しかし何度も繰り返すと体がその介助に反応して適切な反応を生み出し始める。力が入る部分も増えて、コツも分かってくる。そこで反応を見たセラピストが徐々に介助量を減らし、他の部位からの介助など変化をつけて行う。うまくできるようになればセラピストが課題を「独りで寝返る」に課題を設定しなおす。
しかし最初の重心移動と指示部位の移動も難しいので、セラピストが体幹の健側下にクッションを入れて患側への重心移動が起きやすくすると、何度かの繰り返しで独りで寝返りもできるようになる。セラピストは「わぁー、できちゃったですね」とコンプリメントを入れる。（コンプリメントは拙書「リハビリのコミュ力」を参照してください）
⑤独りで動くようになると活動量や活動の多様性も増え、課題の成功も増えて少しずつ失われた半身の状態もわかってくる。（意識的にわからなくても運動システムは理解していく）
寝返り、座位保持、起座、起立、立位保持、歩行へと次第に課題は複雑に困難になっていく。つまりより重力と床面の間で重力の影響を受けやすく、基底面も小さくなって重心保持や移動が難しくなっていくわけだ。
⑤その過程の中で利用可能な様々な身体リソースや環境リソースが爆発的に豊富になってくる。潜在的に持っているものが使われることによって、その価値がわかってくるからだ。変化した体と環境との関係も少しずつわかってくる。
そして麻痺によって失われた半身が部分的ではあるが、新たに自分の体になってくる。また課題達成のための利用方法である運動スキルが発見され、試され、上手くいくものが熟練して、上手くいかないものは消えていく。そうして生活課題達成力が改善していくわけだ。
⑥立位になると患側下肢は最初体重を支えることができない。弛緩状態のため、可動性のある骨格が水の袋に入っているようなものだからだ。そのため患者さんは最初に患側下肢で体重支持することを不安に思い、「患肢の不使用」という問題解決をとることが多い。しかし患側下肢への体重移動と支持をセラピストが手伝い、繰り返し体重支持を行ううちに支持性が生まれてくる。（このメカニズムの仮説は、「通常の筋収縮と言うよりは単純に張力の発生メカニズム」です。拙書「リハビリのコミュ力」か「脳卒中あるある！」を参照ください）
⑦患側下肢は支持性が出てくるが、一方で歩行のために振り出そうとしても麻痺のため動かない。
セラピストは体幹のストレッチで柔軟性を改善する。体幹での重心移動範囲を広げるためだ。また患側の靴先に靴下の先を切った袋をかぶせる。これによってわずかの力でも、脚が滑り出すようになる。
そしてセラピストは「悪い脚を全身で振り出す」という課題を出す。患者さんはいろいろ試みるうちに健側下肢に重心を移動して、体幹を伸展や側屈、回旋して患側下肢を振り出せることを発見する。こうして自律的な運動問題解決者である患者さんは、新しい「分回し」という歩行スキルを創造した。
⑦患者さんは更に「分回し歩行」の運動スキルを繰り返し、熟練していく。
さて、患者さん一人では莫大に時間とエネルギーを必要とするこの過程を、効率よく進めるようにセラピストは手助けすることができるわけだ。
ここでも適切な課題設定と環境リソースの工夫で、新しい歩行スキルである「分回し」の創出を手際よく促した。次回はこのようなセラピストの技術について少し詳しく説明しておきたい。（その９に続く）
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運動リソースとリハビリ（その7）195週目
前回までで、患者さんが「必要な生活課題達成力を改善する」ということは、「利用可能な運動リソースが豊富になり、それを基に課題達成のための運動スキルが多彩に、柔軟に創出されるようになるということ」がわかっていただけたと思う。
そもそも障害を持つということは、身体の部位や筋力、柔軟性などの身体リソースが失われて貧弱になることである。あるいは痛みのような「負の身体リソース」によって、持っている身体リソースが十分に発揮できなくなり、身体リソースが貧弱になることである。
身体リソースが貧弱になると、環境リソースも上手く使えなくなる。当然障害の程度によって様々な程度で生活課題達成のための運動スキルも失われることになるわけだ。
だから医療的リハビリテーションの仕事は、まずは豊富にできる身体リソースはできるだけ豊富にし、利用可能な環境リソースはできるだけ増やしていくことになる。
その上で患者さんには、増えた身体リソースや環境リソースを使って実際の必要な生活課題を達成する経験の機会を作ることである。運動スキルは必要で実現可能な生活課題の達成を通してしか、発見あるいは創出することができないからだ。
だからセラピストの仕事は上述のようにまず運動リソースをできるだけ豊富にすること。
同時にセラピストは、「必要で実現可能な生活課題」を提示し、達成できるように工夫、援助していくことである。この過程の中で、患者さんは潜在的な運動リソースや運動スキルを発見したり、新たな運動スキルを生み出されることがある。
つまりセラピストはセラピストの立場から患者さんの運動リソース改善を手伝い、適切な運動・生活課題を設定し、患者さん自身が適切な運動スキルを身につけるように助ける。患者さんは患者さんの立場から何とかその生活課題達成の運動スキルの発見・創出ができるように探索を続ける。
CAMRではこの両者の協力の過程を「協同探索」と呼んでいる。患者さんは患者さんの立場から、セラピストはセラピストの立場から、患者さんの生活課題達成力を協力して改善していくことだ。
この場合、CAMRでは「患者さんは自律的な運動問題解決者である」と考えることが大事だ。患者さんを機械、脳をコンピュータの様に考えてしまうと、患者さんはセラピストの感覚入力を待つ受身の存在と思えてしまう。まさしく患者さんをプログラムの入力を待つロボットの様に考えてしまう。
結果、セラピストが患者さんの課題達成力に全責任を持ってしまう。「適切な感覚入力はセラピストが行わないといけない。身につけた運動方法が正しいかどうか判断して修正しなければならない」などと考える。結果、正しいと思われる運動を押しつけたり、それによる間違いを訂正したりはセラピストの仕事だと思ってしまう。
さらにその結果、患者さんに対してやや支配的に振る舞ったり、管理したりすることになる。「だからそれじゃ、ダメだって言ってるでしょう！こう動かすのよ、こう！」などと患者さんを厳しく指導？しているセラピストをよく見たりする。
CAMRでは、「患者さんは自律的な運動問題解決者である」とまず考える。麻痺のある体で、誰に教えられるでもなく「分回し歩行」などという素晴らしい歩行スキルを生み出されるからだ。患者さんは無力ではない。ちゃんと自分なりに独創的な運動スキルを生み出し、歩かれる。必要で実現可能な生活課題を達成する力があるのだ、と認めるところから始まる。
麻痺も治せないのに、口だけで「健常者の様に歩いて！」などと指示するのは、自分では何もできないのに、患者さんに対して無い物ねだりするようなことではないのか。
次回は、患者さんとセラピストの協同探索の過程を通して、実際に「分回し歩行」のスキルがどのように創出されるか具体的に見てみよう。（その８に続く）
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運動リソースとリハビリ（その6）194週目
さて先週の続きである。
脳卒中発症後3日目の患者さんの初めての立位訓練を例にセラピストがどのように運動リソースを操作するかを簡単に説明しよう。
麻痺は中等度、端座位保持は可能で初めての立位の練習。健側手で平行棒をつかんで椅子から立とうとしたがお尻がわずかに浮き上がる程度。「体が自分のものではなくなった」という感想を言われる患者さんだ。
セラピストは患者さんの様子を見ながら、患者さんの身体リソースと環境リソースを操作していくわけだ。以下のようにまとめられるだろう。
1. 患者さんの身体リソースと環境リソースをその場で変化させてみること
①椅子と平行棒の位置関係を変える。平行棒の高さを変えるなど。体が前方へ重心移動しやすいように位置関係などを試行錯誤する
②体幹の回旋や前屈などのストレッチを行って柔軟性のリソースを改善し、前方への重心移動を楽にし、移動範囲を大きくする（起立とは体幹を前屈し、重心を前方の足部に乗せるように重心移動するところから開始するので）
③健側下肢へ重心を移しながらお尻の持ちあげを最小限手伝いながら起立を介助する。
最初は健側下肢を中心に起立・立位保持練習を行うと良い。患側下肢は麻痺で支持性がないから健側中心の立位保持練習をする。
また健側下肢の筋活動を促通して筋の収縮力を活性化する狙い。
脳卒中後、寝て過ごし下肢筋が使われていないので筋は眠った状態で力が出ない、なんてことはよくある。介助しながらでも一度課題を達成すると、次から自然に力が入って筋出力が改善することはよくある。
一方、筋トレは筋繊維を太くして安定的・継続的に筋出力を改善することだが、これには数週間の時間がかかる。そうではなく一瞬にして筋出力が改善することは臨床ではよく経験することで、まずこの可能性は試してみる価値がある。
④立ってすぐに健側下肢に重心を移して、健側上下肢を中心に立位保持する練習を繰り返す。最初は健側へ重心を良いタイミングで移動するやり方を探りながらの介助が必要だ。
セラピストは一人一人の患者さんに合わせた運動スキルを探索する必要があるし、患者さんもまたセラピストの介助スキルに合わせて上手く体を動かす運動スキルを探索するわけだ。患者さんにとってはセラピストも環境リソースであることを忘れてはいけない。介助する方もされる方も上手く息が合って、お互いの介助する・されるの運動スキルがかみ合って初めて介助による課題達成が上手くできるのである。
⑤また座面に座布団を入れて座面を高くして、介助量を小さくすることができる。できるだけ独りで起立課題を成功的に行い、患者さんが起立の運動スキルを探索する機会を増やすわけだ。その座面を高くするためにたとえば座布団という新しい環境リソースを付加するわけだ。
⑥上手くいけば介助を減らしながら繰り返し、患者さんの「麻痺のある体で立ち上がるという運動スキル」が生まれて安定するのを手伝う
2. 長期的に改善していくこと
①麻痺がない健側上下肢、体幹の筋力強化。また麻痺の軽い麻痺側部分は筋力改善の可能性あり。多様な運動課題の中で多様な垂直面・水平面での重心移動を伴いながら体を持ち上げたりゆっくり下ろしたりする運動課題を繰り返して筋力改善を行っていく。
②また起立と立位保持の課題を通して、麻痺側下肢への重心移動と荷重経験の繰り返しを行う。麻痺は中等度でも意外に早く、その場で支持性が生まれる人もいる。
麻痺側下肢の麻痺が重いとすぐに長下肢装具を使う人もいるが、セラピストがほんの少しコツを掴めば長下肢装具なしでの荷重を繰り返して麻痺側下肢の支持性を高めることが可能である。（教科書には書いてないが、脳卒中後の麻痺側下肢は荷重経験を繰り返すと支持性が生まれてくることは多くの臨床家が経験的に知っていることである。このメカニズムの仮説の一つは「キャッチ収縮」が考えられる。詳しくは拙書「脳卒中あるある」、「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！」、「リハビリのコミュ力」などを参考にしてください）
繰り返しになるが、運動スキルの生成は患者さん本人が行うものだ。しかしセラピストはその時その場で操作可能な運動リソースをコントロールして、患者さんの運動スキルの創出、つまりこの場合は「麻痺のある体で立ち上がるための運動スキル」の創出を手伝うことができる訳だ。（その6に続く）
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運動リソースとリハビリ（その5）193週目
今回は環境リソースについて考えてみたい。
このシリーズの第1回で、CAMRでは運動リソースを①身体リソース②環境リソース③情報リソースの三つに分類した。
そもそも学校で習う人の運動システムというのは、皮膚に囲まれた身体そのものを指している。
しかし人の運動システムは、課題達成においてはもともと皮膚の内外という区別をしていないように思える。たとえばあなたの背中が痒くなる。そうすると「背中を掻いて痒みをとる」というのがすぐ達成するべき運動課題になるわけだ。
まあ、若い人はわからないと思うが、歳をとって身体の多様な活動量と種類が減ってくると（あるいは体型の変化や変形、つまり肥満や拘縮などで）、背中の痒みに手が届かないところが出てくることもある。つまり身体リソースだけでは体の痒みをとるという運動課題を達成できなくなるわけだ。
すると人はどうするかというと自然にあたりを見回すものである。「背中を掻くために何か利用可能なリソースはないか？」と意識しなくても、自然に周辺を探すのが運動システムの基本的な性質である。
すると新聞紙を見つける。あなたは特に考えるまでもなくそれを手に取り、クルクルと丸めて棒状にして、それで痒いところを掻くことができた・・・「はあー、極楽、極楽・・・」
あるいは少し離れたところに柱を見つける。あなたは立ち上がりそこまで歩いて背中を柱の角に押しつけ、体をクネクネと擦りつける・・・「はあー、心地良いぜ！・・・」
あるいは通りがかりの家族に「ねえ、背中を掻いてくれない？」とおねだりすることもできる。「あー、もっと下、下、もっとー・・あー、そこそこ！はあー、気持ちいい！そこが良いのよ・・・」（下ネタではない）
つまり新聞紙や柱や家族がこの課題達成のための環境リソースとなるのだが、どうも運動システムは「課題達成のためにその時、その場で、利用可能なもの」を探して利用しているだけで、身体リソースか環境リソースかは気にしていない。課題が効率的に達成できれば何でも良いのである。
だから優れた環境リソース、たとえば良く気のつく世話好きな奧さんがいると、自分では何もしないで口ばかり動かしている旦那さんがいたりする。まあ、これはこれでしかたない。僕達の仕事は、患者さんの生活課題達成能力を改善することで、ある特定の価値観、「自分のことは自分でやるべき」を押しつけて生き方を変えることではない。
まあ、運動リソースの使い方に優先順位はあるようだ。人はまず身体リソースを中心に運動課題を達成しようとする。その方が手軽で効率的だからだ。しかしそれで上手くいかないと、身の回りに利用可能なものを探す。
そのことを理解して、ここにセラピストの役割が生まれる。患者さんと一緒に利用可能な身体リソースと環境リソースを探索して、試せるかどうかの試行錯誤をする訳だ。
以下、立位訓練を例に具体的に説明しよう。
脳卒中発症後3日目の患者さん。麻痺は中等度、端座位保持は可能で初めての立位の練習。健側手で平行棒をつかんで椅子から立とうとしたがお尻がわずかに浮き上がる程度。「体が自分のものではなくなった」という感想を言われる。
セラピストは患者さんの様子を見ながら、患者さんの身体リソースと環境リソースを探索、操作して利用可能かどうかを試行錯誤するわけだ。
前シリーズの「感動の運動スキル」でも書いたが、運動スキルの生成は患者さん本人が行うものだ。しかしセラピストはその時その場でコントロールできる運動リソースを操作して患者さんの運動スキルの創出、つまりこの場合は「麻痺のある体で立ち上がるという運動スキル」の創出を手伝うことができる。詳細は長くなるので次回に。（その6に続く）
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