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みなさん、ハローです！
「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「大森荘蔵を読む！（その２）」です。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆
大森荘蔵を読む！（その２）
哲学というと小難しく感じるかもしれませんが、秋山副代表の言う通り「ものの見方」と捉えれば、結構お気楽に楽しめます。「ああ、こういう考え方もあるのか！」「こういう考え方をしてもいいんだ！」といった新鮮な発見があった時は、とても嬉しくなります。
CAMRにおいては、「理論は道具」と考えています。極端に言えば、ある理論が正しいかどうかは気にしません。ましてや真実かどうかなんて誰にもわからないことも意に介しません。臨床で役に立てば良しとします。
前置きが長くなりましたが、また前置きが始まります・・・。
リハビリの臨床現場では何らかの障害があった場合、その「原因を考える」ことが重要だとされています。例えば活動レベルに問題があった場合、Impairmentレベルにその原因を求めていくわけです。これは要素還元論と言う、とても有効で強力な方法論です。実際この方法論は、「我思う、ゆえに我あり」で有名な近代哲学の父、ルネ・デカルトによる心身二元論をベースに益々発展し、17世紀の科学革命や18世紀から19世紀の産業革命に多大な貢献をしたと言われています。
しかし、そんな大成功をおさめた要素還元論ではありますが、必ずしもいつもうまくいくとは限りません。特にその作動の仕組みについてよくわかっていないシステムにおいて、要素還元論を用いて単純に因果関係を想定すると、間違った結論を導いてしまう可能性があります。丁度、CAMRホームページ「人の運動変化の特徴 その５ 因果関係の罠（その１）」に紹介されている、ビアによる自動車の例のように。
僕たちは結構気軽に「○○の原因は××だ」と言ったりしていますが、実はこのような原因結果の概念は混乱の元になる、と大森は言います。CAMRホームページ「人の運動変化の特徴 その６ 因果関係の罠（その２）」に紹介されている、稲妻（ピカッ）と雷鳴（ゴロゴロ）の関係もその一例と言えるでしょう。
これらはいずれも雲と雲、あるいは雲と地面の間の放電現象の一部で、一方は電磁波として、一方は空気振動として僕たちの五感に達します。本来どちらが原因でどちらが結果とは言えないものなのですが、通常僕たちは時間差を持って、稲妻（ピカッ）→雷鳴（ゴロゴロ）の順に体験するために、ついついそれらを原因と結果に結び付けて考えてしまうようです。
大森は混乱を避けるために、原因結果の概念の代わりに「因果連関」という言葉を用いています。この言葉は、原因→結果といった明確で直線的な関係ではなく、もう少し緩やかなつながりを想定しているものと思われます。しかし厳密に見ていくならば、この因果連関が成り立つことでさえ、かなりのハードルをクリアしなければならないようです。
ここではとりあえず、大森荘蔵著作集 第二巻「前期論文集Ⅱ」，岩波書店，1998.より「決定論と因果律」「記号と言語」あたりを参考に紹介してみようと思います。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
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セラピストは何をする人？（その4）
初めて僕が見学させて貰ったのは元優秀な学生で、今も優秀なセラピストだと評判の女性セラピストだったが、患者さんに課題を指示したあと、隣のガラス張りのオフィスに座り、コーヒーを飲みながら患者さんを観察していた。
でもまあ、科学を基に実施すると言うことはそういうことなんだろうかと思いもした。彼女が優秀なのは、適切な観察で適切な運動課題と実施条件を考えだし、良いタイミングで提供できるところにあるのだろう。教授の評価はまさしくそれだった。
また最初、会話が理解できないためかなり時間がかかったが、何度もいろいろなところで見学しているうちに、セラピストとして患者あるいは患者の運動システムにあまり関わらないようにしているのではないか、ということがわかってきた。最小限の関わりで、患者さんに対するセラビストのインパクトを小さくし、患者さんへの影響（セラビストへの過度の依存や過剰な信頼？）を抑え、患者自身の自主自立の態度を発達させるというか・・・
「イヤ、違うんだなー！それだと動物の行動を変容させようとする実験心理学者みたいじゃないか？俺の憧れたセラピストはそんなんじゃないんだなー！」というのが次第に僕の感想となった。
「このセラピストの態度はどうしたって、神の視点じゃないか。自分はその場から離れて、客観的な立場で患者を観察し、患者に気がつかれないように影響を与えようとしている。『自分は客観的な存在だ』というフリをしているのだ！ でもどうしたって、セラピストは患者さんの運動システムの一部になっちゃう。影響を与えちゃう。となりの部屋のガラス越しに自分のことを観察する他人はとても気になるものだ。それが現場だ。それがシステム論だ。それなのに臨床場面を実験室のようにしようとしている。そこはもう開き直って、その影響を最小にするよりは、患者に対するセラピストの役割を明確にした方が良いんじゃないか？」
今思うと、僕を招いてくれた教授とその周辺の人たちの狭い間での方針だったのかもしれない。僕は結局教授の教え子達の働くシカゴの中心部周辺のクリニックしか回っていないので、課題主導型アプローチの様子はそこしか知らなかったのだ。
ただそういう現場を見たことは僕にとっては有益だった。自分がどんなセラピストを目指しているかがほんの少しだが明らかになってきたからだ。（最終回に続く）
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セラピストは何をする人？（その3）
システム論を教えてくれたのは、上田法の上田先生だ。直接会うとハチャメチャなことを言ったりされるが、一方で文章はどれを読んでも実にしっかりと考え込まれている。型破りで魅力的な人だった。
それから時間はかかったが少しずつシステム論の勉強を進める。まず人の運動システムは、構造も作動も機械とはまるっきり異なっているということがわかる。人の体はプログラムの様なものではコントロールできない、しているはずがない。そして健常者相手でも運動の方法を他人が教えることはできないらしい。世間でセラピストが運動の方法と思って指導しているのは実は課題の提示である、なぜなら誰も運動の方法は教えられない。また同じように見えても運動方法は各人各様で同じではない。さらに一時的な変化と持続的な変化は違う。運動発達における脳の階層説や成熟説も間違いではないか、エトセトラ、エトセトラ・・・
まるで今まで習ってきたことと概ね反対のことばかりではないか！
ではどうすれば良いのか？アメリカではシステム論を基にした「課題主導型アプローチ」なるものが生まれていると上田先生から教えてもらう。その頃母校の教官になった僕は、幸い厚生省の海外留学の制度を使ってシカゴのイリノイ大学に１年間留学させて貰うことになった。
だが実際留学はしてみたものの、英会話の理解力が乏しい僕は、現場でますます混乱してしまう。
現場で見せて貰った課題主導型アプローチは「なーんだ、こんなものか」というくらいある意味、シンプルだった。セラピストは運動課題を指示して、座って見ているだけ。患者さんだけが一人で一生懸命運動している。特に要素的な改善（筋力や可動域の改善など）を目指す訓練はまるっきり行われていなかった。（1991年当時。この当時特にハンド・セラピーは科学的根拠がないと非難されていた。現在の様子は知らない）
セラピストは患者の状態を調べ、必要な課題を考え、話し合い、それを指示する。そして運動の状況を見て次の適切な課題と実施条件を考え、指示する。他人が感覚入力するのではなく、自ら必要な運動課題を実践して必要な知覚学習を進めるという理屈だ。課題達成のために必要な知覚学習は、その課題を通してしか得られないからだ。（知覚学習は従来言ってきた運動の感覚学習とは全く異なる。ギブソンらの言う知覚システムではモダリティ毎に感覚を分けたりしないし、いや、そもそも従来の感覚の考え方とは根本的に異なる）
「人の運動システムの作動の性質に精通し、それを基に提案する課題を通して、そこでしか得られない知覚学習をして課題達成の能力が改善する」ということだ。確かにその通りだと思う。が、何かしっくりとこない。理屈はそうなんだけどな・・・・ そのうちに気がついた。日本では「他人の体を他動的に動かして感覚入力をしているセラピスト」に人の体を機械のように扱う冷たさを感じた。しかしアメリカでは、セラピストが見ているのは運動システムとその性質であり、自ら能動的に動いて課題達成の知覚学習を進める患者の変化を客観的に観察・コントロールしようとする科学者のような姿だった。（その4に続く）
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西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
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セラピストは何をする人？（その２）
それらのボバースに対する批判を読むうちに何が問題かということがわかってきた。「セラピストが他動的に患者さんの体を動かし、その動きの感覚入力が脳に蓄えられてやがて自律的に患者さんが動き出す」と仮定している点である。どうも他人が身体を動かした感覚経験が本人の自律的に動き出す基になるとは思えない。どこまでやっても他人からの感覚入力の学習に過ぎない。
それとは別に僕も以前から疑問に思っていたことがある。それは簡単な運動でも何度も何度も繰り返して、神経の結びつきを強くしないといけないと言う考え方。それに加えて、間違った運動は憶えやすく、一度憶えたらもう修正は難しい。それ以降正しい運動は学習できないので、間違った運動を覚えないようにしないといけないという考え方。（当時はそんな考え方をいろんな講習会で頻繁に聞いた。現状は知らない）
本当だろうか？簡単な運動でさえ、何千回、何万回も繰り返さないと覚えないような低性能な脳なら、とっくに人類は生存競争に負けて滅びているのではないか。おまけに人の運動システムはレコードのように一度ブログラムを書き込むともう書き換えができないというのだ。しかも悪い運動は簡単に憶えるという。そんな理屈の通らない、柔軟性に欠ける脳では状況変化に対応できないだろう。
本を読むと、元々西欧社会にはデカルト以来の人間機械論という思想があって、思考の根底に「人は自然（神）が生んだ機械」という前提があると言う。なるほど、他人が動かして感覚入力をするなどはまさしく患者を機械として扱っているようだ。脳をコンピュータに喩えていて、コンピュータは自ら学べないので、人が教えているというイメージだ。そして脳の中にプログラムが運動をコントロールするロボットのようだ。更に時には脳をレコードのように考えたりもする・・・他にもいろいろと矛盾点が見つかってくる。
考えてみれば学校で習った人の体も機械として習っている。筋肉は力を生み出す装置。骨・関節・靱帯は力に支持と方向を与える装置。呼吸循環消化器系はエネルギー供給の装置など。もし運動に問題が起きれば、どの部位、どの要素に問題があるかを見つけ、それを治すというのは、機械の修理と同じ考え方だ。
人の体を機械の構造と作動に喩えても良いものなのか？脳性運動障害では脳が壊れているから、脳を治そうとしているようだが、脳はコンピュータとはまるっきり違ったものではないか？ まあ、「脳の機能を改善する」という方向性はありかもしれないが、その方法論は今のところ間違っているように思う。そして実効性のある方法が見つかっていない、あるいは実際にはりリハビリでそれをするというのは無理な話なのかもしれない。
最初は健常者の運動を教えようとして、それは無理なことだとわかる。根本的に元の障害を治さないと教えることなどできないからだ。だからまずマヒを治そうとしたが、これも無理だ。ではどうすれば良いのか？セラビストは何をすれば良いのか？ その段階でセラピストになってすでに6年が経っていた。そんな時システム論に出会った。（その3に続く）
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セラピストは何をする人？（その1）
セラピストの役割は運動のやり方を教えることだ、指導することだと考えているセラビストは多い。
そして起立なら、患者さんに「脚を後ろに引いて、頭を下げて棒を引っ張りながらお尻を挙げる」方法を指導する。もし出来ないと何度もこのやり方を繰り返す。
上手くいかないときは「感覚を覚えさせるため」とズボンの後ろを持って引き上げ、介助で起立を行う。ひどい奴は、「頭を下げて！」と言いながら後ろから頭を下に押しつけ、お尻を持ち上げて「こうやるんですよ！」などと言っている。そして「もう一回！」とセラピストが正しいと思うやり方を繰り返し練習させる・・・・どうなんだろう、と思っていた。それで上手く行くこともあるが、上手くいかない患者さんではとことん上手くいかない。特に脳性運動障害では難しいことに何度も出会う。
でもまあ、実際僕も若い頃は、セラピストの仕事は運動のやり方を教えることだと思っていたので、そんなことをやっていた。
が、そのうちに違うのではないかと思うようになった。
きっかけはある片麻痺のおじいちゃんで、分回し歩行をしながら歩いておられた。僕は何か指導しないと行けないと思い「脚をまっすぐに出して」と繰り返し言っていたのだが、そのうちにおじいちゃんはムッとして、「そがに偉そうに言うんなら、まずこの脚を治してみいや！治してくれたらおまえの言う通りにやっちゃるわい！治せもせんくせに、偉そうに言うな！」と一喝されてしまった。
僕は頭の中が真っ白になった。ものすごいショックだった。言われてみれば「確かに！間違いない。マヒも治せない人間が、偉そうに無理な運動を強いただけ・・・では、どうしたら良いのだ」と思うようになった。
若い頃はまだボバース全盛で、近隣でも再々そのアプローチの講習会が開かれていた。ボバースは中枢神経系に働きかけて、その機能を治すという。つまりマヒを治すということではないか！それでマヒを治せば、あのおじいちゃんも文句はあるまい！それで何度も習いに行ってみたが、どうもわからない。一時的な変化は見られるが、それ以上のことはない。毎日同じ変化を繰り返す。
講習会で偉いインストラクターに聞くと、「一時的な変化でも繰り返すと持続的な変化に変わる」と言われて更に頑張ってみる・・・この頃の流行（はやり）は、変化がない場合は「自分の技術が未熟だから・・・」と自分を責めるのが一般的だったので、僕もそれなりに悩んだ。
このままではダメだと思い、本格的に講習のコースを電話で申し込むが、二年待ちだと言われる。それでも申し込もうとしたが、今この長い待ち状態で申し込まれても困る、みたいなことを言われてその場は断念。対応した人の横柄な態度にも腹が立った(^^; ただその頃、ボバースをやっている友人から「まあ、やっていることで変化は起こせるが、マヒを治しているわけじゃない」という意見を聞いたりもする。その後ボバース批判を言う人が何人も出てきて・・・（その２に続く）
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