スポーツから学ぶ運動システム（その11）
「課題特定的」というのは、たとえば新奇の課題に対しても、達成のための新しい機能を自ら生み出していくということを意味している。
何がそれを可能にしているのだろうか？ 一つは柔軟で豊富な運動リソースである。運動リソースは身体リソース（身体そのものや身体の持っている筋力、柔軟性、持久力などの性質）と環境リソース（環境内の物理的存在、その性質、動物や他の人など）からなっている。
人類は生まれて以来、ずっとこの環境の中で生きてきた。環境と人の体は一体になって様々な課題をこなし、生き抜いてきたのである。
学校では人の運動システムは皮膚に囲まれた体だけに限定されるが、システム論では人の体は真空中で運動しているのではなく、この環境内で運動していて、環境と一体であると考える。つまり人の運動システムはその時、その場の環境と体が課題を達成するために一体化したものと捉える訳だ。
そして人の身体は元々柔軟で様々な動きを行うことが可能である。更にこの地上を移動するための十分な筋力や体力を持っている。この豊富な身体リソースに加えて、環境内の様々なリソースを運動システムの一部として課題達成のための機能を生み出すためにつかうことができるのである。
さらに人は自ら道具というそれまで存在しなかった環境リソースを創り出すことができる。石を割って刃物を作ったし、現在では皮膚の微弱電流で移動する装置もできてきている。つまり環境リソースを無限に増やし続けることができる。新奇な課題に対しても、必要な環境リソースを準備して達成するための新しい機能を備えることができる訳だ。
もう一つは課題を達成するための運動リソースの利用方法である運動スキルを生み出す能力である。たとえば僕達はロープに様々な意味や価値を見いだすことができる。縛ったり、ぶら下げたり、固定したり、燃やしたり、染みさせたり、叩いたり、擦ったり、結んだりと様々な使い方を思いつける。
生態心理学者のギブソンはこれをアフォーダンスと呼んだ。この環境内のものや自分の身体、身体の性質の意味や価値を見いだす能力が、それを利用し、自分に必要な課題を達成に導く能力にもなるわけだ。
CAMRでは、運動リソースは「運動システムが課題達成のために利用できる資源」であり、運動スキルとは「必要な課題のために利用可能なリソースを見つけ、工夫し、達成する能力」と定義している。
つまり人は豊富な運動リソースを持ち、この豊富な運動リソースを利用して、多彩な課題達成方法を生み出す運動スキルの能力を持っているために、新奇な課題でも新たな道具を作ったり、新しい機能を生み出して課題を達成することができるのである。
だからCAMRでの基本となる訓練方針は「運動リソースを少しでも豊富にし、運動スキルを今より多彩にする」なのである。（その12に続く）
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【あるある！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「脳卒中あるある！: CAMRの流儀」
【運動システムにダイブ！シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 他著「脳卒中片麻痺の運動システムにダイブせよ！: CAMR誕生の秘密」運動システムにダイブ！シリーズ①
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
西尾 幸敏 著「リハビリの限界？：セラピストは何をする人？」CAMR入門シリーズ⑤
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その参」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その参
「リソースにはスキルがつきもので、スキルは課題を通して改善する」2013/3/16
「読む！」シリーズの旅はどんどん先に進むのですが、お休み処は休んでばかり・・・。ま、休むところですから(^^;)
さて、ここで問題です。「CAMRの基本課題その２」（タイムラインへの投稿の写真）は何をしているところでしょう。
はい、踵上げですね。そう書いてありますね。訓練場面では、私は「つま先立ちしてみましょう」とも言います。どっちでもよいです。
では、これは「何のために」やっているでしょう。
従来の考え方では、足関節底屈筋群、下腿三頭筋の強化ですかね。書きながら、あってるのかいなとドキドキします。実際の訓練場面では踵が5cmくらい浮く感じですが、この写真ではモデルの方が実に美しくきっぱりとつま先立ちしてくださっているので、まさに下腿三頭筋の筋トレっぽいです。しかし、CAMRではそう見ません。下腿三頭筋の筋力というリソースをアップするための訓練、ではないのです。
答えは一つではないのですが、「狭い基底面内での重心移動と、それを行う際の特に下肢の支持性」に対する課題の一つです。形ではなく、機能で見るという例ですね。
と、もう一つ、「リソースを豊かにしてスキルを多彩にし、運動問題を解決する」と、つい説明してしまうのですが、「まずリソースアップ、次にそれを使うスキルを改善」というリソース先行ではありません。リソースを使う(改善を図る）にはスキルが必要で、リソースは、それだけを単独で取り出せるようなものとは見なしていないんですね。そしてスキルは課題を通して向上する。これは「歩けないのだから歩く練習」という課題を言っているのではなく、「下肢で身体を支持しながら狭い基底面で重心移動が起きる」課題を用意するということです。この課題設定がセラピストの重要な役割です。
うーん、上手く説明できたのかなぁ。
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その弐」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その弐
「"疾患を選ばない"は、画一的アプローチを意味するか？」2013/2/26
CAMRは運動障害に対するアプローチですが、対象疾患を選びません。時々、「どの疾患の患者さんにも、同じことをするのですか？」という質問をいただきます。回答は、「はい」であり、「いいえ」です。はぐらかしてる訳ではありませぬよ。
CAMRは運動システムという視点で運動がどう起こっているかを見ますので、原因疾患毎のアプローチ法はありません。整形外科疾患であれ、脳血管疾患であれ、同じ運動をやります。歩行や立位については、写真で見ていただいたような重錘をつけての立位でのつま先立ちや膝挙上など。板跨ぎもよくやります。では、全員が全く同じことをやっているかと言えば、もちろん、そうではありません。
それぞれの課題設定には、その方の"状況"を考慮します。痛みがでやすいか、左右差があるか、身体が硬いのか、慎重派か、などなど。動きは同じでも、やり方は個別に設定します。「脳卒中だから、これ」ではありません。
疾患が異なっても、運動で問題になるものは案外シンプル（リソースという点からみると実感しやすいかも）で、共通に使えるものがいくつかあれば結構何とかなる、のかもしれませんね。
「じゃ、"多彩なスキル"って？」と言われそうですね。それはまた別の話で。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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システム論の話をしましょう！（その9）
さて、こんどはアメリカの課題主導型アプローチの実際の問題について伝えておきたいことがあります。
1991年の2月の凍てついた朝、僕はアメリカのシカゴの整形外科クリニックを訪れました。当時この最新の「課題主導型アプローチ」の現場を見学させてもらえることになったからです。
僕が見たもの。まずセラピストは患者に課題を出して、その内容を詳しく説明し、話し合います。そして患者を訓練室に残し、自分はさっさと机に引き上げ、コーヒーを飲みながら患者の様子を見ているのです。
セラピストが僕に向かって説明します。「患者に必要なのは適切な課題だ。課題達成経験を繰り返し、更に次のより困難な課題に挑んでを繰り返すことで課題達成能力や適応力が改善していく」みたいな。（英語の苦手な方なら分かると思いますが、その場の状況と聞き取れる単語から想像するしかないのです(^^;それにこのアイデア自体は本で勉強していたので）
「なぜセラピストは彼のそばを離れる？」と聞くと「彼は実生活では1人で課題達成の方法を見つけなければならない。セラピストがそばにいてセラピストの助けを借りる状況は彼の助けにならない。彼は試行錯誤を通じて1人で課題を達成する方法を身に付けた方が良いし、実際に身に付けることができる」と答えたように思います。（英語力の不足もあり、あまり正確ではありません(^^;）
「従来の徒手による可動域訓練は？」と尋ねると「課題を通して必要な身体の構成要素は改善されていく。あの方は足関節が硬いが、両手で支えながら不安定板に乗ることで痛みなく必要な可動域も筋力も改善されていく」といった説明でした。（英語力の不足もあり、以下同文(^^;）
僕はきつねにつままれたように感じました。こんなのが最新の訓練なのか？
僕は悶々としました。別にセラビストがいても問題ないじゃないかと思ったのです。自己組織化されるものなら、セラピストがいればそれなりの、いなければ自然に別のやり方が組織化されるだけ。正常歩行を勧めるセラピストのそばではできるだけ分回しを押さえようとするけれど、1人の時は盛大にぶん回し歩行をする患者さんなどがその良い例です。状況に応じて変化する訳だから。（でも英語しゃべれないから伝えられない(^^;）
あるいは親に手伝ってもらって泳ぐようになったり、自転車に乗ったりするのと同じことではないか？親に手伝ってもらったから、次から親がいないと泳げないという理屈と同じではないか。運動システムは一度泳ぐようになると、泳げなかった頃には戻れないのです。セラピストはそういうことには関係ないのでは？
それに課題を出すだけならセラビストのリソースとしての価値はあまりないのではないか、などとも感じました。セラピストならではというか、一人の人間としてももっと意味や価値があるはず・・・・でも英語しゃべれないから以下同文）
もしかしたらこれは課題主導型アプローチそのものというよりもそのセラピスト個人の問題かもと思っています。ただこれが初めての課題主導型アプローチとの出会いだったので、印象が良くなかった・・・・という、単に世間話になってしまいました(^^;)誰か実際のところを教えてくださると助かります。漠とした話で申し訳ない。次回は課題主導型アプローチの問題についてもっと根拠のある話をしますぜ(^^;（その10に続く）
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システム論の話をしましょう（その8）
今回は「課題達成をリソースとスキルで説明する」というアイデアの有効性についてもう少し検討してみます。
従来学校で習う視点では、起立ができないと四頭筋などの筋力検査を行い、弱っている筋の筋力を改善するというアプローチを学んできました。つまりシステムの作動ではなく、構造を中心に考えます。特に四頭筋が弱っていれば、座位でおもりやゴムベルト、徒手などで四頭筋力を増やすという方法もよく行われてきました。
しかしこれではリソースの改善だけを考えたアプローチになってしまいます。座位で四頭筋だけ鍛えれば起立できるかと言えばそうでもないからです。たとえば「椅子に座って、おもりを足首につけて膝を伸ばす」課題は、四頭筋筋力を改善するためによく用いられる方法ですが、これをスキルの視点から見ると「骨盤と大腿を座面で固定され、下腿を持ち上げる」というひどく単純なスキルを練習していることになります。
でも実際に起立では、四頭筋は「座位での広い基底面から、脚だけの狭い基底面に大きく前方・上方へ重心を移動しながら、なおかつその狭い基底面内に重心を保持して身体全体を上方に持ち上げることを他の全身の筋群と協調しながら行うスキル」の中で働いているのです。
座位でのおもりをつけての四頭筋訓練はほぼ筋繊維を太くしているだけで起立に必要なスキル学習はまるっきり行っていないのです。起立に必要なスキルは全身的なものです。起立が危うい人は全身的に試行錯誤を通して必要なスキルを学ばなければなりません。つまり起立できるようになるためには実際に起立練習をして、起立のためのスキルを学習する必要があるのです。
座位で筋トレをすれば、また改めて起立練習で起立のためのスキルの練習をし直す必要があります。もちろん起立練習が到底無理なら、座位でまず筋繊維を太らすことには価値があると思います。しかし、少し手伝ったり、椅子の座面を高くしたり、前方の手すりを用意したりと利用可能なリソースを増やしてあげることによって、起立の課題達成がなんとか可能なら、最初からそのような形での起立の繰り返し練習をした方が効率的だし患者さんの達成感や満足感も上がるでしょう。
またリソースとスキルという視点で見るとこれまで理解できなかったいろいろな運動の現象が理解できるようになります。たとえば運動学習の効果の転移です。有名なところではテニスのスキルはラケットで球を打つ同じような運動の形に近い卓球には転移しないのに、形はまったく似ていないスピードスケートと自転車競技の間では明らかに運動学習効果の転移が見られます。（日本でも冬のオリンピアであるスピードスケートの橋本聖子さんが夏のオリンピックの自転車競技の代表になって話題になりました）
実は運動の形は似ていなくてもスピードスケートと自転車競技は、スキルの視点からはとても似通っていることがわかります。どちらも「狭い基底面を持つ道具の上で、バランスを保ちながら左右交互に重心移動をし、体重移動した片脚を力強く下方に踏みしめる」というスキルが共通しているのです。リソースや運動の形はまるっきり異なっていても、似通ったスキルを使う課題同士なら運動学習の効果の転移が起こるというわけです。
だから歩行を改善するなら、「立位でバランスを保って交互に左右への重心移動をしながら、片脚で体重支持しては体重支持しない方の片脚を持ち上げるような運動課題をすれば、これで身に付けたスキルは歩行へ転移する」と考えることができます。
またどのリソースをどのように使うかを見ることで、より実際的な運動分析を行うことも可能です。（CAMRではこれを「Resource-Skill Analysisリソース-スキル分析。RSAと略す」と呼んでいます）たとえば前方の手すりと上肢で主に前方への重心移動に使っているのか、体の持ち上げに使っているのかを見ることで運動システムが何を苦手にしているかが分かります。片手で手すりを持ち、前方への重心移動に使っているなら、わざわざ手すりと片手というリソースを「前方への重心移動」のために使っています。つまり前方への重心移動が苦手なのです。この場合、「体幹の柔軟性リソース」を改善して「手すりと片手というリソース」と置き換える、つまり手すりがなくても起立ができるようにすることもできます。（その9へ続く）
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CAMRの旅お休み処 その７
「クライアントが見つけ出した運動スキルが常に問題を解決するとは限らない」2013/2/13
先週末から３連休いただき、旅に出てきました。数年ぶりにクロスカントリースキーなぞしに鳥取県大山へ。身体痛いです。運動問題を解決すべく振る舞ったのですが、なにしろ乏しいリソースに未熟なスキルなもので・・・。
ここでもホームページでも言われていますが、生まれながらの運動問題解決者であることは、運動問題が必ず解決することを保証するものではありません。まぁ、当たり前と言えば当たり前ですね。リソースが乏しい、スキルが伴っていないなどのために上手くいかないことがありますが、これまでの経験が新しい運動の邪魔をする、ということもあります。
８０年代に青春時代を過ごした私は、一人でリフトに乗って降りられてボーゲンでずるずる滑るくらいにゲレンデスキーをやりました。「私をスキーに連れてって」世代ですな。ところがクロカンはスキーの仕組み自体が全然違うので、同じようにやろうとするとかえって上手くできません。理屈ではわかっていても、「板で雪の上を滑る」という似通った課題のためなかなか上手く切り替わりません。運動音痴なんです、私。結局前の経験を生かすよりも、「つっかけをひこずって歩く感じで」という例えが一番ぴったりでした。
クライアントの場合も、これまでのやり方や道具の使い方の固定観念などの影響で上手くいかないことがあるのでは。それは、「こだわってる」とか「固執」とかでなく（そういうこともあるかもしれませんが）、「一生懸命やってるのに何で上手くいかないんだろう？」とクライアントも困っているのでしょう。では、どうするか？どうしましょうね？
さあ、みんなで考えよう！
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CAMRの旅お休み処 その５
「多彩な運動スキル」2013/1/29
「スキル」という言葉は、普段でもよく使う言葉です。「作業療法士としてのスキルアップを・・・」とか。スキルというのは、獲得可能な能力（技能、技術、熟練とか）を表しているそうな。
CAMRでは運動スキルを、「課題達成のための身体の使い方」と考えます。ある動作をするためのリソース達の利用の仕方とも言えますが、リソースAに対してのスキルAと言うような一対一の関係ではありません。リソース側からよりも、動作側から接近した方が良いのかも。とはいえ、リソースとスキルは深い関係です。
スキルを獲得するには動きを経験するのですが、動作Aに対してスキルAという関係でもない。とりあえず、運動スキルというのは、課題達成のためのリソースの使い方としておきます。
今回はとても歯切れ悪いのですが、それがスキルの特徴、ということにしませう(^^;)
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