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みなさん、ハローです！
CAMR入門シリーズの第四弾が出版されました！
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
本書はCAMR入門シリーズの第四弾となります。
今回は歩行をテーマとした二部構成になっています。第一部は、シリーズ前作「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！～運動と状況性～」と似た流れで、運動の形から運動システムの作動の特徴へ、評価の視点の転換をオススメしています。
CAMRではお馴染みのアイデアですが、人の運動システムは運動の「形」を維持するシステムではありません。歩行などは良い例で、普通にアスファルトの上を歩いている時はいわゆる「正常歩行」に近い形で歩いていても、路面が凍結した場所では、少し腰を落として背中を丸めて小刻みに歩きます。あたかもパーキンソニズムでもあるかのように。
要するに運動システムは「形」などはいかように変えてでも、安全・快適な移動という課題を達成するための「働き」を維持しているわけです。このような運動システムの作動の特徴こそが、「形」の奥に横たわる本質だと考えられます。
第二部は著者の体験に基づく物語で、「課題を中心に運動が自己組織化される」というテーマが、スリリングなデュエルを通して展開していきます。膝や股関節の痛みが改善し歩行の形が変わっていく一連の過程は、僕たちの臨床にも多くの示唆を与えてくれるものと思います。
どちらも楽しく気軽に読める物語でありながら、しっかりとCAMRの考え方が盛り込まれています。
効果的な英語学習法の一つに「多読」というものがあるのですが、これはやさしい英文にたくさん触れることで英語の基本構造や仕組みの理解を促すというものです。そういった土台ができると、その後の学習がとても楽にスムーズになります。そしてこの方法論は、新しいアイデアを血肉化する際にも有効だと経験的に感じています。CAMR入門シリーズを、そんな多読用ツールとしても活用していただけると嬉しいです。
本書がCAMRの理解を深め、日々の臨床を豊かにする一助となることを願っております。引き続きCAMR入門シリーズをよろしくお願いいたします。
目次
CAMR入門シリーズ④ 正しい歩き方？ 俺のウォーキング
目次
第一部 正しい歩き方？－そんなに形が大事か？
第１章 「正しい歩き方」に物申す
１．世間に広まっている「正しい歩き方」
２．個人的な事情もある
第２章 形の奥に横たわる本質を見る
１．同化思想に与していないか？
２．運動の形の評価から作動の特徴への評価へ
３．ある新人セラピストからのメッセージ
４．他人の運動を支配できる人などいない
５．とはいえ「きれいに歩きたい」という人は実際にいる
６．こんな風に伝えたい
第二部 俺のウォーキング：理学療法士らしく
第３章 俺の健康問題
１，俺の決意
２．俺の膝の物語
３．俺の膝痛対策の詳細
４．俺の股関節の物語
５．俺の狙いと方略
第４章 俺の戦い「デュエル・ロード戦記」
１．俺を襲う不測の事態
２．俺のリベンジプラン
３．俺のトレーニング
４．俺の挑戦
５．自己組織化された俺の歩き方
編集後記
CAMR研究会について
著者紹介
著書
【CAMRの基本テキスト】
西尾 幸敏 著「PT・OTが現場ですぐに使える リハビリのコミュ力」金原出版
【CAMR入門シリーズの電子書籍】
西尾 幸敏 著「システム論の話をしましょう！」CAMR入門シリーズ①
西尾 幸敏 著「治療方略について考える」CAMR入門シリーズ②
西尾 幸敏 著「正しさ幻想をぶっ飛ばせ！：運動と状況性」CAMR入門シリーズ③
西尾 幸敏 著「正しい歩き方？：俺のウォーキング」CAMR入門シリーズ④
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システム論の話をしましょう！（その14 番外編）
今回のエッセイは次回終わる予定ですが、その前に少し伝えておきたいことがあります。
今回のエッセイはシステム論の3つの分類を通して、リハビリに使えそうなアイデアを紹介しましたが、駆け足だったので有用なのに説明していないアイデアがまだまだたくさんあるのです。特にテーレンの動的システム論とリードの生態心理学に関するものです。（本当はベルンシュタインも説明した方が良いのですが、今シリーズではまったくスルーです(^^;)）
そこで、紹介していないものも含め、今回主なアイデアについて簡単にまとめておこうと思います。（早い話、僕の覚え書きメモです）各アイデアは番号を打ってタイトル、内容をシンプルに記し、その下の矢印以降に僕の感想などを入れています。
最初の()内にあるテーレンはE. Thelen & L. Smith「発達へのダイナミックシステム･アプローチ 認知と行為の波発生プロセスとメカニズム」よりのアイデア。リードはE. S. Reed「アフォーダンスの心理学 生態心理学への道」よりのアイデア。
1. （テーレン）自己組織化: 行為と認知は創発的なものであり設計されたものではない。自己組織化とは決して魔法ではない。それは私たちの物理的及び生物学的世界のほぼ全てに内在する非線形性ゆえに起こるのである。非線形性（位相変位ないし相転移）は非均衡システムの特徴である
→非線形とは滑らかで連続した変化ではなく、突然別の相に変化するもの。運動変化は連続したものではなく、ある閾値に達すると別のやり方（質？）の運動に変化する。スポーツのような一瞬一瞬の運動変化であれ、それより長いスパンで起こる運動学習、あるいは運動発達にしても運動変化とは運動の質の変化が非連続に起こる。その時の状況に応じて運動は創発、あるいは選択されるから。
→脳卒中後に杖歩行をすると、ランダムに起こっていた杖や両脚の振り出しが突然3動作歩行に組織化されたりする。もし最初からセラピストが杖歩行のやり方を支配的に指示しているとなかなか気づかないで、連続した変化と理解するかもしれない
2．（テーレン）課題特定的：運動は（頭の中のスイッチによってではなく）課題によって特定される。課題達成の運動は課題それ自体によって組織化される（関節結合系・筋膜系・筋－腱膜系、循環器系、神経系など異なった系の間には相互の関係性が存在し、課題達成を通じて協調されてくる。ある要素・部位の働き・役割は状況によって変わってくる）
（リード） 「神経系は機能特定的」：神経系は、選択過程として機能する。行動の分化・変化の生物的基礎は、選択上の諸制約にこそあり、神経のメカニズムにあるのではない。行動の選択圧は環境内での動物の行為の実際の結果に由来するので、内的な神経パターンや動物の運動パターンには由来しない。
→これは本エッセイ中でも簡単に紹介しましたが、もう一度。神経系は出現する運動の形を決めているのではなく、決めているのは課題である。課題によって自己組織化する。リードは「神経系は選択する？」はて、未だに難しい(^^;)
3. （テーレン）アトラクター: 自己組織化において多数の変化可能な状態の中から一つの形態を選好する。あるいはその選好する形態に引きつけられていく。挙動の変動性が基本的な選好状態である
→脳卒中後に杖歩行を始めると普通は2動作歩行か3動作歩行かのどちらかに引きつけられる。３動作歩行をする多くの人は、２動作歩行が困難・・・
4. （テーレン）コントロール・パラメータ: 相転移（パターンや運動の相が突然大きく変化してしまう）を起こすパラメータ。
→原因ではなく条件と考えられる？T-caneでの2動作歩行をしていても、狭い通路に入ると突然3動作歩行に変わる。狭い通路では基底面が狭くなるので、基底面の広さがコントロール・パラメータとなる。
5. （テーレン）安定したアトラクター: 安定したアトラクターは深い井戸にはまったボールで喩えられる。変化が起きにくい状態。一般に運動システムには多重安定性が見られる。
→健常者の通常の平らな床の歩行は安定しているが、氷の上では突然変化して別の運動相（たとえば体を硬くしての小刻み歩行）に転移する。健常者には井戸がたくさんあり、状況によって選好される。
→多重安定性は健常者の運動システム。井戸は沢山あって状況によって選好される井戸(運動の相)が変化し、それぞれの井戸はまあまあ深く、安定していると考えられる。脳性運動障害では、井戸の数は少ない、あるいは重度になれば一つの深い井戸？
6. （テーレン）｢制御パラメータが閾値に達する｣: 非常に安定しているアトラクター状態でさえ「ダイナミックに安定している」。コントロール・パラメータの変化は連続的で、閾値に達すると全体は非線形に変化する（相転移が起こる）
→脳卒中後の2動作歩行で、次第に狭くなっていく通路を進むとある地点で、2動作歩行が3動作歩行に転移する。
→重度脳性麻痺で筋力（コントロール・パラメータの一つと考えられる）を強化すると連続的に増加するが、ある点で強化は止まり、相転移の閾値に達することがないということもありうる
7. （テーレン）ノイズ・揺らぎ・不安定性: これらは複雑系の安定性及びシステムの状態を評価するための有効な手段。
→不安定性が増大すると相転移が起きる前兆とも取れる。ノイズや揺らぎ、不安定性をどんな変数で見ていくのか？運動の軌跡の位相空間図？
8. （リード）基礎定位システム: 基礎定位システムはもっとも基本的な行為システムであると同時にもっとも基本的な知覚システム。変化する運動の中で一瞬一瞬に環境内に安定した姿勢を作り続けるシステム。遂行活動も探索活動も基礎定位システムを基に行われている。基礎定位は他の全ての機能的活動の必要条件。運動とは姿勢が入れ子化したもの
→パーキンソンや失調症、脳卒中などでバランスのとれない人は、基礎定位システムの能力が低下していると捉えられる。基礎定位システムの下位システムは複数あり、疾患毎に失われるシステムと機能は異なるので、問題解決のやり方は異なってくるだろう
簡単に羅列するとかなり難しく感じますね（実際に難しいけど）もちろん上記以外にも有用なアイデアはあるのですが、もう多くなりすぎてカットです(^^;)興味のある人はそれぞれの本に当たってみてください。（最終回に続く）
システム論の話をしましょう！（その9）
さて、こんどはアメリカの課題主導型アプローチの実際の問題について伝えておきたいことがあります。
1991年の2月の凍てついた朝、僕はアメリカのシカゴの整形外科クリニックを訪れました。当時この最新の「課題主導型アプローチ」の現場を見学させてもらえることになったからです。
僕が見たもの。まずセラピストは患者に課題を出して、その内容を詳しく説明し、話し合います。そして患者を訓練室に残し、自分はさっさと机に引き上げ、コーヒーを飲みながら患者の様子を見ているのです。
セラピストが僕に向かって説明します。「患者に必要なのは適切な課題だ。課題達成経験を繰り返し、更に次のより困難な課題に挑んでを繰り返すことで課題達成能力や適応力が改善していく」みたいな。（英語の苦手な方なら分かると思いますが、その場の状況と聞き取れる単語から想像するしかないのです(^^;それにこのアイデア自体は本で勉強していたので）
「なぜセラピストは彼のそばを離れる？」と聞くと「彼は実生活では1人で課題達成の方法を見つけなければならない。セラピストがそばにいてセラピストの助けを借りる状況は彼の助けにならない。彼は試行錯誤を通じて1人で課題を達成する方法を身に付けた方が良いし、実際に身に付けることができる」と答えたように思います。（英語力の不足もあり、あまり正確ではありません(^^;）
「従来の徒手による可動域訓練は？」と尋ねると「課題を通して必要な身体の構成要素は改善されていく。あの方は足関節が硬いが、両手で支えながら不安定板に乗ることで痛みなく必要な可動域も筋力も改善されていく」といった説明でした。（英語力の不足もあり、以下同文(^^;）
僕はきつねにつままれたように感じました。こんなのが最新の訓練なのか？
僕は悶々としました。別にセラビストがいても問題ないじゃないかと思ったのです。自己組織化されるものなら、セラピストがいればそれなりの、いなければ自然に別のやり方が組織化されるだけ。正常歩行を勧めるセラピストのそばではできるだけ分回しを押さえようとするけれど、1人の時は盛大にぶん回し歩行をする患者さんなどがその良い例です。状況に応じて変化する訳だから。（でも英語しゃべれないから伝えられない(^^;）
あるいは親に手伝ってもらって泳ぐようになったり、自転車に乗ったりするのと同じことではないか？親に手伝ってもらったから、次から親がいないと泳げないという理屈と同じではないか。運動システムは一度泳ぐようになると、泳げなかった頃には戻れないのです。セラピストはそういうことには関係ないのでは？
それに課題を出すだけならセラビストのリソースとしての価値はあまりないのではないか、などとも感じました。セラピストならではというか、一人の人間としてももっと意味や価値があるはず・・・・でも英語しゃべれないから以下同文）
もしかしたらこれは課題主導型アプローチそのものというよりもそのセラピスト個人の問題かもと思っています。ただこれが初めての課題主導型アプローチとの出会いだったので、印象が良くなかった・・・・という、単に世間話になってしまいました(^^;)誰か実際のところを教えてくださると助かります。漠とした話で申し訳ない。次回は課題主導型アプローチの問題についてもっと根拠のある話をしますぜ(^^;（その10に続く）
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システム論の話をしましょう（その6）
さて、２番目の分類は「外部から作動を見るアプローチ」です。この代表的なものの一つが「課題主導型アプローチ（Task Oriented Approach 以下TOAと略す）です。このアプローチの基礎となっているのがテーレンらの動的システム論であり、ギブソンの生態心理学です。
テーレンらによる動的システム論は外部から観察される姿勢や運動の基になっている運動システムの作動を物理学の枠組みから理解しようとします。動的システム論には、自己組織化、アトラクター、コントロール・パラメータ、多重安定性など多くの魅力的なアイデアがあります。これらのアイデアは僕たちが臨床経験を通じて漠然と感じていた運動システムの性質やいくつかの特徴的な運動状態を明確な言葉で表して理解を助けてくれると感じています。
さて、前回システム論は作動に焦点を当てていると述べました。つまりテーレンらは研究を通して「運動がどのように生まれ、維持され、変化していくか？」といった運動システムの作動を明らかにしているわけです。
テーレンらは心理学者ですが、正常運動発達を研究しました。それまでは一般に脳の中に正常発達の設計図があり、これに沿って運動発達が起こると考えられていたのですが、テーレンらは数々の研究から運動発達（運動の変化と安定）はあらかじめ決められた設計図はなく、様々な要素の相互作用から自己組織的に起きていると示したわけです。
もう一つ、生態心理学はアフォーダンスで有名なJJギブソンによって始められ、エレノア・ギブソン（以下、EJギブソンと略す）やエドワード・リード、日本では佐々木正人といった魅力的な心理学者達がいます。テーレンもその著書でエレノア・ギブソンに大きな影響を受けたと書いています。
生態心理学も脳が感覚を入力し、脳の中に世界像を作り、そしてそれを基に出力つまり運動をコントロールするというそれまでの脳が中心の常識的な考えを否定します。そうではなくて、脳は単なる調整役だというのです。たとえ神経系のない生物でも環境と出会い、うまく関係を築いています。元々そのような能力は生物が本来持っているものです。もちろん神経系はより高度に世界と関係作りをするために役立っているわけですが、それでも進化上は神経系は後から生物に乗っかってきたものです。
それに知覚とは動くことと言います。動くことによって動物にとっての必要な情報が知覚できる訳です。・・・まあ、そんな感じです。
テーレンらもギブソンらも心理学者ですが、運動を通して運動変化や知覚、認知のことを研究します。デカルト以来の西欧社会の思い込みの一つである心身二元論（機械の体とそれに乗っかっている心の二つが存在している）の伝統を否定しているのです。あるいは人の体を機械に、脳をコンピュータのように喩えることが間違いだと。生物は機械とはまるっきり違った存在だというあたりが基本になります。
（これらのアイデアについてはここでこれ以上説明することは控えます。正直、僕は未だにわからないことが多いのです(^^;特にアフォーダンスは苦手(^^;詳しく知りたい方はイラストのお薦めの文献に当たってください）
さて、この両者を基にして生まれた課題主導型アプローチは、またまた僕流に間違いを恐れずに言ってしまえば、以下のようなアプローチです。「運動は適切な課題を繰り返すことによって徐々に課題達成に向けて調整される。つまり運動は課題によって生まれ、成熟する。従って患者にとって必要な課題と課題の実施環境条件を提供することがセラビストの仕事である。セラピストは課題と実施環境を調整し、工夫し、患者にとって相応しく進化させ、提案することで患者にとっての必要な運動適応能力を改善していくことができる」のです。 まあ、このような理論的な説明は往々にして僕たち臨床家には届きにくいものです。臨床家にとっては実際にやってみることでしか、有効かそうでないか実感できないものです。
実際、僕自身は臨床でやってみて「素朴なシステム論的アプローチ」の有効さに気づきました。そしてこんどはこの「セラピストが患者に『課題』と『実施条件』を通して訓練する」ことを意識して実施して経験してみることにしました。理論というアイデアの「問題解決の道具」としての有効性を自分自身で試してみたのです。そうすると臨床で自分や周りからの経験だけでは学べないような様々な視点に自然に気がつくようになったのです。（その7に続く）
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システム論の話をしましょう！（その1）
システム論と一言で言ってもいろいろなものが存在します。様々な視点、様々な枠組み、様々な分野・目的などから生まれてきているからです。
システム論を説明するために使われる有名なマトゥラーナの３つの分類、第一世代（動的平衡系）、第二世代（自己組織化）、第３世代（オートポイエーシス）ですが、これは我々臨床のセラピストにとっては難しいですし、「それがどうした？」という感じでもあります(^^ゞそれぞれの本を読んでも物理学の用語だったり、難解なアイデアが続々と出てきて読むのも嫌になってきます(^^ゞ
かといってせっかくの面白そうなアイデアがあるのに僕たちの仕事に応用・利用できないのも悔しいですよね。だからここでは思い切って、自分なりの理解で、日常生活用語で、そしてシステム論を臨床で応用できるように興味のあるアイデアを取り出し、簡潔にまとめてみようと思うのです。つまりシステム論を臨床で僕たちの問題解決に使える道具として、簡単にまとめてみようと思っています。まあリハビリのセラピスト向けのシステム論の地図を作ってみようというのがここでの試みです。
もちろんそのためには正確さや詳しさは多少なりとも犠牲になります。まあ現場ではデフォルメと簡略化された手書きの地図の方が道案内に役立つこともあるわけです。つまり詳しすぎる精緻な地図は現場で移動しながら目的地を探したり、現地で照らし合わせるのが大変だからです。目的に合った地図が必要と言うことですね。だから部分的に必要なアイデアを取り出して簡略なセラピスト向けの地図を作ってみるのも現場では大いに役に立つと思います。
さてここで使われるのは西尾の分類（未発表）です。以下の通り。
- 素朴なシステム論的アプローチ
- 外部の視点から運動システムの作動を見るアプローチ（課題主導型アプローチ）
- 内部の視点から運動システムの作動を見るアプローチ（CAMR）
どうかいろいろな意見や感想を頂けるとありがたいと思います。（その２へ続く）
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