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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン３ その１」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン３ その１
「What is ベルンシュタイン問題？」
秋山です。シーズン３はCAMRを支える理論などの中から、私がよくわからなかった（時として今もわからない）ものを、徒然なるままに復習していこうと思います。いい加減、別タイトルでも良いような気もしますが･･･。
何かの参考になれば幸いです(^_^)
「ベルンシュタインを読む！」シリーズの中に、「ベルンシュタイン問題」というのが出てきます。最近の運動制御の話にはちょこちょこ出てきています。まず、自由度の問題について。
上肢だけを見ても、複合関節である肩・肘・手、手指の関節、それぞれに筋肉がいろいろ付き、また神経が・・・となると、制御しなければならないものが膨大になります。手を使うとなると両手、そして姿勢制御と考えると、脳は瞬間的にものすごいコントロールを行わなければならない。それはあまり現実的ではない。
もう一つ、文脈性の問題。同じようにやったからといって、いつも同じ結果になるとは限りません。環境の変化でも運動の結果は変わってきます。でも、異なる運動で同じ結果は出せる･･･。自由度の方は「ほほー、なるほど」と思ったのですが、文脈性の方は理解が今ひとつ(^^;)
動作から見ると、机の上のコップをとる時、手がコップに行き着くまでの通り道は無数にあります。どのように持つかも無数にある。無限にある解の中から、１つを選んで行っている。これは、従来の運動プログラム説では説明しきれない、ということになります。
続く～
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その６」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その６
「課題は挑戦的、実際的、そして達成的に」2013/4/29
CAMRでは、クライアントがどのように課題を達成するかはクライアントに任せます。セラピストの仕事は課題の設定です。その時の注意点です。
１．挑戦的である
セラピストがクライアントに挑戦するんではないです、「かかってこいやー」な訳はない(^^;)クライアントにとって「やってやろうじゃないか」と思える内容であり難易度である、ということですね、はい、当然です。
日常的に実感できることですが、高すぎる目標は挫折するし、諦めてしまいやすい。低すぎると、つまらない。ただこれは、どんどん難しくしていくばかりではありません。「今日も明日もやり続けることができる」というのも意味があります。
リハビリの人は、もうすぐに難しいことさせようとするんだから～。
２．実際的である
クライアントにとって現実の問題、自分のニードに繋がっていると思えることです。例えば「歩きたい」に対して歩行練習という方法もありますが、「これをやったら歩きやすい」とクライアントが実感していれば直接歩くことでなくても取り組んでいかれますね。
３．達成的である
クライアント自身が進歩を実感できる、ということです。できれば短時間に効果が実感できると嬉しい。こつこつと継続、はとても大事なのですが、「やればやっただけは、良くなるよね」というのはモチベーションを高めますね。セラピストの心にも好影響です。
自分の変化というのは案外気づきにくいもので、特に発症前を基準に考えると低下ばかりが目立ちます。「形がよくなったね」というのはセラピストには目に見える変化でもクライアントには実感しにくいこともあります。「１０回だったのが２０回できるようになった」「１周歩いても息切れしなくなった」「重錘つけても動かせるようになった」などなど。時にはクライアント独自の達成感を持たれることがあります。セラピストがその世界に寄り添えるとよいです。
１～３は、同じことをいろんな言い方をしているだけかもしれません。クライアント自身が課題を設定されることもありますが、皆が皆そうはいかないし、そうならなければいけない必要もないです。私達の出番ですね。
自分で作ったにしろ、セラピストが提示したにしろ、その課題をクライアント自身の中で腑に落ちて納得している、ということが大事なのでしょう。
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その五」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その五
「運動を、形ではなく機能でみる」2013/4/7
CAMRはシステム論に基づいて運動をみています。システム論的にみると、今までの見方とどう違うのか？その説明がホームページやここで展開されているのですが、言葉ではわかっても、実際にどういうことかというのは、ちょっと掴みにくいところかもしれません。
「システムとしてみる」を、「要素に分解しないで全体としてみる」と捉えると、外れではないけれどますますよくわからなくなる。うすぼんやりと全体を眺めても、一体どうしたものやら･･･。そこで、ヒントが「形ではなく、機能でみる」です。
その参で、「立位での踵上げ」を取り上げましたが、 この課題は「抗重力位での足関節底屈」＝形でみる、ではなく、「狭い基底面で支持しながらの垂直方向の重心移動」＝機能でみる、です。この場合はやり方にあまりバリエーションがないので、形を問わないと言っても、だいたい同じ形になります。
歩行をみてみるとどうでしょう。従来行われているのは、形による歩行分析です。一見「正常」があるように思われますが、状況に応じて変化することが大事、というのはこれまで述べてきたとおりです。となると、形は無限にあります。けれど、機能でみると、「支持して、対側を振り出し、重心移動」というのは共通しています。
どんな形かはクライアントにまかせる。クライアントはどのように機能を維持しようとするのか。より有利な方法をクライアントが試して選ぶためにはどんな課題をやってみてもらうか。板跨ぎ課題で、「支持する足の膝を少し曲げてみて」と、形の指示に見えることをいうこともありますが、反張膝という形はいけないからではなく、段差や坂道では不利だからです。あ、この説明は少しずれたかな(^^;)
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その四」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その四
「Back to the"耳を傾ける"．ただ聞くことの難しさ」2013/3/31
読む！シリーズはますますマニアッ、いやいや専門的になってきています(^_^)
「リハビリの夜」シリーズ、完結です。田上さんも書いておられますが、心情という点からだけでなく、運動障害の見方そのものも示唆深い本です。是非、ご一読を。
さて、私見ですが、いわゆる「闘病もの」への反応は大きく２種類あるように感じます。私見ですけどね。
１．目からウロコの、すばらしい本である。一押し！
２．わかるけど、そうは言ってもね・・・、とちょっと引き気味。または、突っこみ。
２種類のうちどちらかと言うより、この２つを対極としたベクトル上のどの辺にいるか、と言った方が良いのでしょう。特に「リハビリの夜」は、独特の言い回しと申しますか、官能的とか同化思想とか、医学の専門書として読むとちょっと違和感を覚える部分があるかもしれません。そういう意味では、少し２．寄りという感想もあるでしょうね。
しかし、よく考えてみると、先の１．と２．は決して二律背反ではないですよね。感じたことから理論を組み立てたとき、理論に関しては別の視点から違う考え方ができるというような議論ができます。感じたことについては、正しいとか間違っているとか言うより、まず「ああ、そう思ったのか」「そういう風に感じることもあるんだな」と受け止めてみる。自分の感じ方と違ったり、痛いところを突かれたりすると、これが難しくなります。つい、判断したり解釈したくなってしまいます(^^;)
判断・解釈が悪いわけではありません。ただ、それらが前提として最初に前面に出てしまうと、クライアントは本音を言えるかな、と思います。これも、言うは易く行うは難し、でして、こちらの胸が波立つときも、「これがクライアントの素直な感想なのだ」と自分に言い聞かせたりする・・・。
今回は、私の悩み処でした。
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その参」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その参
「リソースにはスキルがつきもので、スキルは課題を通して改善する」2013/3/16
「読む！」シリーズの旅はどんどん先に進むのですが、お休み処は休んでばかり・・・。ま、休むところですから(^^;)
さて、ここで問題です。「CAMRの基本課題その２」（タイムラインへの投稿の写真）は何をしているところでしょう。
はい、踵上げですね。そう書いてありますね。訓練場面では、私は「つま先立ちしてみましょう」とも言います。どっちでもよいです。
では、これは「何のために」やっているでしょう。
従来の考え方では、足関節底屈筋群、下腿三頭筋の強化ですかね。書きながら、あってるのかいなとドキドキします。実際の訓練場面では踵が5cmくらい浮く感じですが、この写真ではモデルの方が実に美しくきっぱりとつま先立ちしてくださっているので、まさに下腿三頭筋の筋トレっぽいです。しかし、CAMRではそう見ません。下腿三頭筋の筋力というリソースをアップするための訓練、ではないのです。
答えは一つではないのですが、「狭い基底面内での重心移動と、それを行う際の特に下肢の支持性」に対する課題の一つです。形ではなく、機能で見るという例ですね。
と、もう一つ、「リソースを豊かにしてスキルを多彩にし、運動問題を解決する」と、つい説明してしまうのですが、「まずリソースアップ、次にそれを使うスキルを改善」というリソース先行ではありません。リソースを使う(改善を図る）にはスキルが必要で、リソースは、それだけを単独で取り出せるようなものとは見なしていないんですね。そしてスキルは課題を通して向上する。これは「歩けないのだから歩く練習」という課題を言っているのではなく、「下肢で身体を支持しながら狭い基底面で重心移動が起きる」課題を用意するということです。この課題設定がセラピストの重要な役割です。
うーん、上手く説明できたのかなぁ。
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その弐」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その弐
「"疾患を選ばない"は、画一的アプローチを意味するか？」2013/2/26
CAMRは運動障害に対するアプローチですが、対象疾患を選びません。時々、「どの疾患の患者さんにも、同じことをするのですか？」という質問をいただきます。回答は、「はい」であり、「いいえ」です。はぐらかしてる訳ではありませぬよ。
CAMRは運動システムという視点で運動がどう起こっているかを見ますので、原因疾患毎のアプローチ法はありません。整形外科疾患であれ、脳血管疾患であれ、同じ運動をやります。歩行や立位については、写真で見ていただいたような重錘をつけての立位でのつま先立ちや膝挙上など。板跨ぎもよくやります。では、全員が全く同じことをやっているかと言えば、もちろん、そうではありません。
それぞれの課題設定には、その方の"状況"を考慮します。痛みがでやすいか、左右差があるか、身体が硬いのか、慎重派か、などなど。動きは同じでも、やり方は個別に設定します。「脳卒中だから、これ」ではありません。
疾患が異なっても、運動で問題になるものは案外シンプル（リソースという点からみると実感しやすいかも）で、共通に使えるものがいくつかあれば結構何とかなる、のかもしれませんね。
「じゃ、"多彩なスキル"って？」と言われそうですね。それはまた別の話で。
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今回は「CAMRの旅お休み処 シーズン２ その壱」です。
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CAMRの旅お休み処 シーズン２ その壱
「人によって、同じ"状況"を見ているとは限らない」2013/2/16
CAMRの旅も一巡りし、シーズン２に突入です！基本的な概念や用語については、ホームページの「人の運動変化の特徴」や「論文紹介」が充実してきましたので、少し横道にそれながら道草してみようと思います。
ホームページの論文その３に、「状況一体性」が説明されています。当アプローチは「状況」が重要な言葉ですが、これがなかなか一筋縄ではいきません。今、目の前に広がっている「状況」は、あなたの目にも私の目にも同じように映っているのでしょうか？ こう書いて、「そうです」とくるわけはなく、「そうではない」ときそうですが、ここは「そうではないかもしれない」です。
ここで言う状況は、単にものの物理的配置を指すのではありません。客観的に物理的配置を述べたつもりでも、何を取り上げるかで記述者の思い（考え）から逃れることはできません。それを見る人の思いや考えを通して認識したものが、その人の捉えている状況です。これは他の人と一致していることもあれば一致しないこともある。同じ映画を見ても友達と感想が違う、と考えると当たり前のことでしょう？
一致することが良いことでも悪いことでもありませんね。一致させる必要性もない。そんなものなのだ、と思っておく、というところですね。
「だから、なんだ？」と思われるかもしれませんが、寄り道ですから・・・。
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今回は「「リハビリの夜」を読む！（その６;最終回）です。
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「リハビリの夜」を読む！（その６;最終回）2013/3/23
第二章のコラム「脳性まひリハビリテーションの戦後史」の冒頭で、著者は「健常な動き」を目標としたようなリハビリについて、「少数派に過剰適応を強いる同化的な発想」と指摘しています。
「障害」という体験は、「ある社会の中で多数派とは異なる身体的条件を持った少数派が、多数派向けに作られた社会のしくみになじめないことで生じる生活上の困難のことである」とし、その責任を一方的に少数派に押しつけることはできないと述べています。しかし過去の歴史を見ると、社会を変えていくのではなく少数派に過剰適応を強いてきた、といいます。
リハビリ現場においても、著者が自分の体にとって負担の少ないやり方で動こうとするたびに、「その動き方は正しくありません！」と介入されたと言います。これも多数派にみられる「健常な動き」を、一方的に「規範的な体の動かし方」と決めつけて、少数派に無理強いするような同化的な発想だと述べています。
そういえば、セラピストの間ではよく「正常運動」という言葉が聞かれます。そこに同化的な発想は潜んでいないでしょうか？ クライエントに理不尽な過剰適応を強いていないでしょうか？
今回で、「リハビリの夜」を読む！シリーズは最終回となります。これまで読んでくださった方々、どうもありがとうございました。
初回にも書きましたが、この本はセラピスト必読の書だと思います。一人でも多くの方に、熊谷先生の声に耳を傾けていただきたいと思います。また、今回は取り上げませんでしたが、ベルンシュタインの身体内協応構造から一歩進めて、身体外協応構造という興味深いアイデアも提案されています。興味を持たれた方がおられましたら、是非本書を手に取ってみてください。
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今回は「「リハビリの夜」を読む その５」です。
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「リハビリの夜」を読む！（その５）2013/3/16
今日は、（その２）で紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ｃ．クライエントの体が発する信号を拾わずに介入される〈加害/被害関係〉」についてです。
指示通りに動けない著者に対して、セラピストは徐々に苛立ちを募らせてきます。そして著者を組み伏して、再びストレッチを始めます。しかし今度は最初の時と違って、思い通りの形にならない著者の身体に苛立ち、まるで粘土をこねるかのように、暴力的に押したり引っ張ったりしてきます。
ここに〈ほどきつつ拾い合う関係〉で感じられた心地良さはなく、あるのはただ、「痛み」と「怯え」と「怒り」だと言います。セラピストは著者が発するこれらの信号を拾うことなく、交渉できない他者、しかも強靭な腕力を持った他者として著者の身体に力を振るうのだそうです。
著者はＡＢＣの関係性に対応して、自身の体をそれぞれ「ほどかれる体」「まなざされる体」「見捨てられる体」と表現しています。
さて僕たちは、クライエントをまなざした事はないでしょうか？ クライエントを見捨てた事はないでしょうか？
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今回は「「リハビリの夜」を読む その４」です。
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「リハビリの夜」を読む！（その４）2013/3/9
今日は、（その２）で紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ｂ．運動目標をめぐって〈まなざし/まなざされる関係〉」についてです。
ストレッチが終わると、セラピストは課題となる運動を実演し、その後動作指示を出します。著者は、動作を実現するために一生懸命意識を内側に向けています。セラピストは見えない位置にいます。姿の見えない声が、あらがえない力を帯びて「もっと腰を起こして」というふうに命令します。著者から見えない位置にいるセラピストが、一方的に著者をまなざしているという図式です。
著者は「腰はどこだろうか？」と自分の内部を探りますが、うまくいきません。するとセラピストから「違う！ここだよ、ここ！」と指でつつかれます。著者の内部イメージとは異なる場所に腰はありました。それは「他者だ」と著者は言います。「背中も起こして！ここ！」矢継ぎ早に命令が出されます。こうして次々に他者が立ち現われ、身体がバラバラになっていくように感じると言います。
「これがあるべき動きである」という強固な命令とまなざしをヒリヒリと感じながら、焦れば焦るほど命令された動作から脱線していくのだそうです。
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