CAMR

治療方略について考える（その4）

治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策

　前回ではロボットは特定の機能を達成するために組み立てられたもので、できあがった段階から特定の機能達成のための最低限のメカニズムしか持っていないと説明しました。しゃべって歩くのなら、そのことしかできないのです。

　一方人の運動システムは、驚くほど余剰なリソースと豊富な運動可能性を備えています。人にとって必要な課題はその時、その場でどんどん変わっていきます。移動し、隠れ、探し、捕まえ、加工し、食べるなどです。多様な課題を達成するためには、その時その場で常にその状況に相応しい新しい運動や機能を生み出す必要もあります。ロボットのように機能特定ではなく、その時々で必要な課題を達成するためには必要な機能を無限に生み出す能力を持っているのです。その可能性を生み出すための余剰なリソースであり、多様な運動可能性を最初から持っているわけです。

　そして人の運動システムは機械とは構造も作動も違うのに、機械修理型の治療方略で良いのだろうかというのが大きな疑問なのです。

　さて、「感覚入力は脳の栄養であり、それを通じて運動を学習する」というアイデアが広く受け入れられていますが、これも機械修理型の治療方略の考え方です。体は脳によってコントロールされている→脳性運動障害は脳が壊れて生じる。体は悪くない→だから、コンピュータのように脳のプログラムが健常者のものに書き換えられれば、からだも上手くコントロールされる、と考えているわけです。機械修理型はまず悪い部分や要素を見つけます。脳性運動障害では悪いのは脳だけで体は悪くない、脳だけを治すと考える訳です。

　だからこのアプローチにおける運動学習というのは、コンピュータのプログラム入力のように、感覚入力によって筋活動のパターンや収縮のタイミングのプログラムを一から学ぶことだと考えています。そして臨床ではこの考えに基づいて毎日毎日「正しい」と思われる運動がセラビストと患者によって他動的に繰り返されたりします。

　でも実際人の運動学習が、1つの運動を獲得するのに何度も何度も、あるいは何ヶ月も何年も同じ運動を繰り返さないと獲得できないような低性能なコンピュータなら、めまぐるしく変化する現実世界の中で、人類はとっくに滅びてしまったことでしょう。

　更に大事なのはセラピストによって他動的に動かされる運動は、とても自律的な運動プログラムに変化するとは思えませんよね。他人によって体を動かされている状態を入力、経験しているだけだからです。

　ロボットは壊れると自分で直すことができないので、人が直す必要があります。それで機械修理型の考え方だと、壊れた脳はセラピストが直接感覚入力で操作するというやり方に抵抗がないのかもしれません。

　実際にはこの運動学習の考え方自体が、ロボットをモデルに考えられていて、現実の人の運動システムはまったく違う構造、作動であることに気がついていないのです。（システム論による神経系の機能や運動学習はまったく別のアイデアになります。いずれ紹介しようと思います）

　この機械修理型の治療方略を基にしたアブローチは日本では50年以上の歴史がありますが、未だにマヒが治ったという報告がないのは、この考え方ややり方が間違っているかもしれないと考えた方が現実的です。

　機械修理型の治療方略が特に脳性運動障害で上手くいかない理由は他にもありますが、ここではこれだけにしておきます。

　一方整形分野などでは、機械修理型は実は上手く機能することもあります。もっとも上手くいく場合には一定の条件があります。その条件の説明はここでは脇道にそれてしまうので省きます。まあ上手くいったり、行かなかったりです。

　さて、次回からは機械修理型ではなく、臨床で自然に発生する、多くのセラピストに自然に獲得される治療方略について紹介していきたいと思います。（その5に続く）

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「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「CAMRの旅お休み処　シーズン３　その１」です。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆

CAMRの旅お休み処　シーズン３　その１
「What is ベルンシュタイン問題？」

　秋山です。シーズン３はCAMRを支える理論などの中から、私がよくわからなかった（時として今もわからない）ものを、徒然なるままに復習していこうと思います。いい加減、別タイトルでも良いような気もしますが･･･。
何かの参考になれば幸いです(^_^)

　「ベルンシュタインを読む！」シリーズの中に、「ベルンシュタイン問題」というのが出てきます。最近の運動制御の話にはちょこちょこ出てきています。まず、自由度の問題について。

　上肢だけを見ても、複合関節である肩・肘・手、手指の関節、それぞれに筋肉がいろいろ付き、また神経が・・・となると、制御しなければならないものが膨大になります。手を使うとなると両手、そして姿勢制御と考えると、脳は瞬間的にものすごいコントロールを行わなければならない。それはあまり現実的ではない。

　もう一つ、文脈性の問題。同じようにやったからといって、いつも同じ結果になるとは限りません。環境の変化でも運動の結果は変わってきます。でも、異なる運動で同じ結果は出せる･･･。自由度の方は「ほほー、なるほど」と思ったのですが、文脈性の方は理解が今ひとつ(^^;)

　動作から見ると、机の上のコップをとる時、手がコップに行き着くまでの通り道は無数にあります。どのように持つかも無数にある。無限にある解の中から、１つを選んで行っている。これは、従来の運動プログラム説では説明しきれない、ということになります。
続く～

★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆

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治療方略について考える（その3）

治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策

　前回は学校で習う治療方略は「機械修理型」であると述べました。人の運動システムを構造として理解し、問題のある部分や要素を探して治療する過程は、機械の修理と共通しているからです。

　実際、人の運動システムとロボットのシステムの構造を簡単に比べてみましょう。たとえば力を生み出すのは人では筋肉、機械ではモーターでしょうか。神経系はコンピュータだし、呼吸・循環系は電池やその配線に喩えられるでしょう。構造で比べると、一見、人の運動システムとロボットには沢山似た点が見つかリます。

　でも運動システムの作動の性質で見ると両者はまるっきり異なってきます。実はそこには大きな構造の違いもあるのです。

　たとえばロボットがどんな仕事ができるかは、ロボットができあがったときに決まっています。人と話したり、移動できる能力はできあがったときに決まっていて、急にトランポリンやボルタリング、料理をしろと言われても無理です。それらをするための機能が手足にもコンピュータのプログラムにもないからです。でも人の運動システムは、一つの体で、移動し、探し、食べ、作り，戦い、逃げます。更に新しい運動課題を自ら学び、無限と言って良いほど活動を増やし続けることができます。

　というのも機械の部品はいつも同じ役割・作動を繰り返します。ギアは回転し、力を伝達するだけです。それぞれの部品を組み合わせたユニットでできることも決まっています。でも人の運動システムでは、各要素・各部位に特定の固定的な機能は定まっていません。

　身体の部分で見ても、上肢はものを操作したり、ぶら下がったり、投げたりできますが、体重を部分的に支えて歩く助けもします。手の機能は無限で何に使うかは状況次第です。脚だって歩くだけでなく、字を書いたりものを操作したりもします。　また、1つの筋肉は状況によって、求心性にも遠心性にも異なった運動を生み出します。筋の張力を生み出すメカニズムには、通常の随意的な神経筋ユニットの他に、反射やキャッチ収縮、あるいは単に粘弾性の性質自体があり、1つの運動をするにしても状況によってどのメカニズムが使われるかは異なってきます。（Keshnerの頭部保持の実験などにその具体的な例、頭部の保持に用いられるメカニズムは体幹を揺らす速度によって変化する、があります）

　また神経系も1つの神経細胞が多くの入力と出力の構造を持っており、状況によって働きを変化させていると考えられます。神経への１つの入力が状況によって異なった反応を生み出し、神経細胞の１つの出力は状況によって異なった運動になるからです。

　早い話、1つの運動を様々な異なった筋群で達成するし、逆に1つの筋群で異なった様々な運動をする可能性があるのです。

　一見して共通している構造のように見えて、実は大変な構造の違いがあることがおわかりでしょう。ロボットではそれを構成する部品は決まった作動を繰り返すだけで、全体としてできることも決まっています。まあロボットは実現しようとする機能に特定され、それしかできない、いやそれを実現するための最小限のシステムなのです。人ではそれを構成する様々な構成要素は柔軟で多様な働きをし、全体としても信じられないくらい多様で無限の機能を生み出す可能性に満ちているのです。そしてこのことはそれぞれの作動に大きな違いを生み出していくのです。　ロボットの修理のように動きの悪いところに油を差すような考え方ではとても追いつかないところもあるのです。（その4に続く）

E.A.Keshner, Controlling stability of a complex movement system, Physical Therapy 1990:70:844-855

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今回は「CAMRの旅お休み処　シーズン２　その６」です。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆以下引用★☆★☆★☆★☆★☆★☆

CAMRの旅お休み処　シーズン２　　その６
　　「課題は挑戦的、実際的、そして達成的に」2013/4/29

　CAMRでは、クライアントがどのように課題を達成するかはクライアントに任せます。セラピストの仕事は課題の設定です。その時の注意点です。

１．挑戦的である
　セラピストがクライアントに挑戦するんではないです、「かかってこいやー」な訳はない(^^;)クライアントにとって「やってやろうじゃないか」と思える内容であり難易度である、ということですね、はい、当然です。
　　日常的に実感できることですが、高すぎる目標は挫折するし、諦めてしまいやすい。低すぎると、つまらない。ただこれは、どんどん難しくしていくばかりではありません。「今日も明日もやり続けることができる」というのも意味があります。
　リハビリの人は、もうすぐに難しいことさせようとするんだから～。

２．実際的である
　クライアントにとって現実の問題、自分のニードに繋がっていると思えることです。例えば「歩きたい」に対して歩行練習という方法もありますが、「これをやったら歩きやすい」とクライアントが実感していれば直接歩くことでなくても取り組んでいかれますね。

３．達成的である
　クライアント自身が進歩を実感できる、ということです。できれば短時間に効果が実感できると嬉しい。こつこつと継続、はとても大事なのですが、「やればやっただけは、良くなるよね」というのはモチベーションを高めますね。セラピストの心にも好影響です。
　自分の変化というのは案外気づきにくいもので、特に発症前を基準に考えると低下ばかりが目立ちます。「形がよくなったね」というのはセラピストには目に見える変化でもクライアントには実感しにくいこともあります。「１０回だったのが２０回できるようになった」「１周歩いても息切れしなくなった」「重錘つけても動かせるようになった」などなど。時にはクライアント独自の達成感を持たれることがあります。セラピストがその世界に寄り添えるとよいです。

　１～３は、同じことをいろんな言い方をしているだけかもしれません。クライアント自身が課題を設定されることもありますが、皆が皆そうはいかないし、そうならなければいけない必要もないです。私達の出番ですね。

　自分で作ったにしろ、セラピストが提示したにしろ、その課題をクライアント自身の中で腑に落ちて納得している、ということが大事なのでしょう。

★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆

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治療方略について考える（その2）

治療方略：治療の目標設定とその目標達成のための計画と方策

　治療方略という言葉はあまり聞いたことがないと思います。でも僕たちは学校でちゃんと治療方略について習ってきているのです。まずそれがどんなものだったか振り返ってみます。

　僕たちは学生時代、まず人の運動システムが皮膚に囲まれた身体そのものであると習います。そして運動システムを構成する要素には、力を発生する筋肉系、支柱になったり力を伝えたり、力の方向を決める骨・靱帯・関節系、感覚や命令を伝え理解・命令する神経系、エネルギーと酸素を供給する消化・呼吸・循環系などがあると習います。

　そして姿勢や運動、あるいは日常生活における課題達成などに問題が起きると、これら運動システムの構成要素のどれかに原因がないかを探るのでしたね。そして悪い要素が見つかると、問題との間に因果の関係を想定します。そして悪い要素を改善しようとします。

　たとえば転倒が増えてくると、筋力検査、可動域検査、感覚検査、痛みなどを調べ、悪い構成要素を見つけます。そして下肢の筋力低下が発見されればそれが「転倒の原因」と因果の関係を想定し、下肢筋力の強化というアプローチを行うわけです。

　これが学校で習う治療法略で、「要素還元論」というものの見方に基づいています。この要素還元論という見方は社会では非常に常識的で広く浸透しています。たとえば何か事故が起きるとテレビではすぐに「今回の事件の原因は・・」などと一要素、あるいは少数要素を事故の原因として因果の関係を想定しようとしますし、裁判などでも因果関係を立証できるかどうかが争点となったりします。

　ただこの治療方略は実は機械の修理と同じ考え方です。悪い部品を見つけ出して、それを修理・交換するという機械の修理と同じ考え方です。だからこの治療方略をここでは、「機械修理型」と呼ぶことにします。

　実はデカルト以来、西欧では「人の体は機械である」というアイデア（人間機械論）が今も根強いとのこと。だからこの「機械修理型」の治療方略はごく自然に受け入れられているようです。また西欧文明に子供の時から触れている私たちにもその考えは違和感がないかもしれませんね。実際僕もこの機械修理型の治療方略は最初違和感なく受け入れていました。そして今も違和感があるわけではありません。今は機械修理型しか知らない時は不便だったなと思うだけです。持っている治療方略は多い方が状況に応じて使い分けができるので便利だなと思っています。（この点については後々詳しく説明します）

　さて、「人の運動システムは機械と一緒なんだろうか？果たして人も機械も同じアプローチで良いのか？」という疑問を持っている人もいると思います。次回はこの点について考えてみたいと思います。（その3へ続く）

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