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今回は「「リハビリの夜」を読む その４」です。
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「リハビリの夜」を読む！（その４）2013/3/9
今日は、（その２）で紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ｂ．運動目標をめぐって〈まなざし/まなざされる関係〉」についてです。
ストレッチが終わると、セラピストは課題となる運動を実演し、その後動作指示を出します。著者は、動作を実現するために一生懸命意識を内側に向けています。セラピストは見えない位置にいます。姿の見えない声が、あらがえない力を帯びて「もっと腰を起こして」というふうに命令します。著者から見えない位置にいるセラピストが、一方的に著者をまなざしているという図式です。
著者は「腰はどこだろうか？」と自分の内部を探りますが、うまくいきません。するとセラピストから「違う！ここだよ、ここ！」と指でつつかれます。著者の内部イメージとは異なる場所に腰はありました。それは「他者だ」と著者は言います。「背中も起こして！ここ！」矢継ぎ早に命令が出されます。こうして次々に他者が立ち現われ、身体がバラバラになっていくように感じると言います。
「これがあるべき動きである」という強固な命令とまなざしをヒリヒリと感じながら、焦れば焦るほど命令された動作から脱線していくのだそうです。
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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システム論の話をしましょう（その10）
課題主導型アプローチで特に気になったのは、要素を直接改善する訓練（筋力増強訓練や可動域訓練など）や特に徒手的療法を、アメリカの課題主導型アプローチを提唱したセラピスト達が排斥したことです。現在の課題主導型アプローチの状況は知りません。が、2011年のDarrahの論文でも「課題を通して改善した可動域や筋力は、直接それらを改善する訓練と比べても違いはなく、むしろ実用であり無駄のない点では課題主導型アプローチの方が優れている」などという論文も見られました。適切な課題練習だけやっておけば良いと言うわけです。
僕が実際にシカゴで見学したのも整形外科の患者さんでした。彼は苦もなく課題を達成し、繰り返していましたし、それなりに担当セラピストも効果に手応えを感じていたようです。整形疾患では失われたリソースは局所的で、適切な選択圧をかけるとリソースやスキルにそれに応じた変化が起きるということでしょう。
ところが脳性運動障害に場面を移すと、ことはそんなに簡単にはいかないということは容易に想像がつきます。重度になればなるほどできる課題は限られてきて少々条件を変えても、できる事はあまり広がってこない。たとえば軽度の脳性運動障害者であれば適切な運動課題をすると、尖足歩行が足底をつけた歩行に変化し、安定するなどの改善が見られます。しかし重度者では変化が見られません。麻痺で筋力や柔軟性というリソースは激減し、アクティブな運動をしても変化しません。できる課題が限られているし、それらを繰り返しても大きな変化は見られないのです。
そこでたとえば上田法を実施し、体幹の可動域を改善した後では運動課題実施に明らかに変化が見られます。運動範囲や重心の移動範囲が広がり、それまで見られなかった動きが見られるようになり、新たな動作ができるようになることもあります。
また整形疾患においてもマニュアル・セラピーで痛みを改善すると、力も出やすく動きが良くなりますし、精神的な変化も大きいです。どうも徒手的療法や要素的な訓練も併用するべきではないか、利用は推奨するべきではないか、というのが一般的な臨床家の経験ではないでしょうか？ 課題主導型アプローチが徒手的療法などを排斥した理由は二つあると思います。
一つは多くのセラピストが「ハンドパワー」のような非科学的な幻想を徒手的療法に抱きがちであることを、当時のシステム論を提唱したセラピスト達が忌み嫌っていたこと。これについては1991年に発行されたⅡSTEPのproceedingsに明確な記述があります。
もう一つがテーレンらの研究が「正常発達」に関するもので、健常児を対象にしたものだからです。健常児は豊富な運動のリソースを持っています。また動作を通して筋力や柔軟性のリソースを自分で増やすことができるし、自分にとって価値のあるリソースを見つけ出すスキルも十分に持っています。そんな子どもたちの運動変化を見ていくと、いざりの様な一つの運動に囚われ頑固な状態であろうと、強い選択の圧力をかければ必ず運動変化を起こし、這い這いや歩行に移行します。それは健常児がそのように変化できるような豊富なリソースと多彩なスキルの基礎を持っているからです。
そしてテーレンらの研究ではリソースの貧弱な障害児は対象ではなく、一切触れられていません。テーレンらが語っているのは健常児の運動システムの作動の様子なのです。この健常児の様子をそのまま重度の脳性運動障害達にも当てはめてしまったのではないか、と考えられます。重度の脳性運動障害では、運動に非常に重要な筋力などのリソースが多く失われています。これではいくら課題を変化させ、選択圧をかけても変わりようがないのです。初期の課題主導型アプローチでは、長所ばかりに焦点が集まり、この点に対する配慮がなかったのだと思います。（現在の状況は知りませんが^^;）リソースが貧弱な障害では要素を変化させる、あるいは新たに環境リソースを持ち込むタイプのアプローチが重要になるというのがやはり一般的な経験でしょう。
実はドイツに3回ほど上田法講習会の講師として行ったことがあります。その時もドイツに紹介された課題主導型アプローチについて、知り合ったセラピスト達が反感を持っていました。
反感のポイントは「徒手的療法を排除するのはシステム論からの必然の帰結なのか？」と言うことです。もちろん違いますよね。システム論のアプローチなら、状況を変化させることが目標となりますが、逆に手段は特定していません。徒手的療法で変化が起きるなら当然利用するべきです。
先に述べたように当時のアメリカのセラピスト達の徒手的療法に対する偏見が働いていたのだと思います。ちょうどコロナ以前に「マスクは医療職以外には効果はない」と述べていたアメリカのCDCの公式見解のように、科学的な装いをしていても、実際にはマスクに対する文化的偏見にバイアスされたのと同じではないか？同様にテーレンのような科学の徒の研究を基にしていても、個人の価値観という偏見が載っかってきたのではないか？・・・とはいえ、それが人間というものなのでしょう、注意しながら進むだけです。
さて、次回から「内部の視点から運動システムの作動を見るアプローチ（CAMR）」の紹介です。（その11に続く）
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今回は「「リハビリの夜」を読む その３」です。
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「リハビリの夜」を読む！（その３）2013/3/1
今日は、前回紹介したセラピストとクライエントの関係性のあり方から、「Ａ．互いの動きを〈ほどきつつ拾い合う関係〉」について取り上げます。
リハビリ・キャンプに参加した時には、1回1時間半程度のセッションが、1日に3～4回行われていたそうです。まずセラピストがストレッチのような方法でクライエントの身体をほぐします。
セラピストの大きな手で触れられた瞬間、身体がこわばり硬くなるのですが、なおも力を加え続けられると、徐々に緊張がほどけていきます。あたかも熱が加えられて、氷が少しずつ溶けて水になるかのように。こうして緊張から弛緩へと移行するにつれ、セラピストとの間にあった壁のようなものが徐々に薄らいで二つの体がなじみはじめるそうです。
この時、まるで寒い冬に熱いお風呂に入った時のような心地よさがあると言います。
クライエントはセラピストの手の動きに自らを重ね合わせ、セラピストはクライエントの動きに自らを重ね合わせる。緊張がほどけていくなかで、お互いの動きを拾い合うような関係が「Ａ．互いの動きを〈ほどきつつ拾い合う関係〉」になります。
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今回は「「リハビリの夜」を読む その２」です。
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「リハビリの夜」を読む！（その２）2013/2/23
著者の熊谷先生は小児科医です。脳性まひを持っており、幼いころからリハビリや療育を受けてきました。ご自身の体験を踏まえ、「規範的な体の動かし方」「運動というもの一般」といったことを問い直しています。
まず最初に、「第二章 トレイナーとトレイニー」から見てみたいと思います。以後、トレイナーをセラピスト、トレイニーをクライエントと置き換えて書きます。
ここでは、セラピストとクライエントの関係性のあり方が以下のように分類されています。
Ａ．互いの動きを〈ほどきつつ拾い合う関係〉
Ｂ．運動目標をめぐって〈まなざし/まなざされる関係〉
Ｃ．クライエントの体が発する信号を拾わずに介入される〈加害/被害関係〉
次回以降で、これらについて見ていきたいと思います。
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システム論の話をしましょう！（その9）
さて、こんどはアメリカの課題主導型アプローチの実際の問題について伝えておきたいことがあります。
1991年の2月の凍てついた朝、僕はアメリカのシカゴの整形外科クリニックを訪れました。当時この最新の「課題主導型アプローチ」の現場を見学させてもらえることになったからです。
僕が見たもの。まずセラピストは患者に課題を出して、その内容を詳しく説明し、話し合います。そして患者を訓練室に残し、自分はさっさと机に引き上げ、コーヒーを飲みながら患者の様子を見ているのです。
セラピストが僕に向かって説明します。「患者に必要なのは適切な課題だ。課題達成経験を繰り返し、更に次のより困難な課題に挑んでを繰り返すことで課題達成能力や適応力が改善していく」みたいな。（英語の苦手な方なら分かると思いますが、その場の状況と聞き取れる単語から想像するしかないのです(^^;それにこのアイデア自体は本で勉強していたので）
「なぜセラピストは彼のそばを離れる？」と聞くと「彼は実生活では1人で課題達成の方法を見つけなければならない。セラピストがそばにいてセラピストの助けを借りる状況は彼の助けにならない。彼は試行錯誤を通じて1人で課題を達成する方法を身に付けた方が良いし、実際に身に付けることができる」と答えたように思います。（英語力の不足もあり、あまり正確ではありません(^^;）
「従来の徒手による可動域訓練は？」と尋ねると「課題を通して必要な身体の構成要素は改善されていく。あの方は足関節が硬いが、両手で支えながら不安定板に乗ることで痛みなく必要な可動域も筋力も改善されていく」といった説明でした。（英語力の不足もあり、以下同文(^^;）
僕はきつねにつままれたように感じました。こんなのが最新の訓練なのか？
僕は悶々としました。別にセラビストがいても問題ないじゃないかと思ったのです。自己組織化されるものなら、セラピストがいればそれなりの、いなければ自然に別のやり方が組織化されるだけ。正常歩行を勧めるセラピストのそばではできるだけ分回しを押さえようとするけれど、1人の時は盛大にぶん回し歩行をする患者さんなどがその良い例です。状況に応じて変化する訳だから。（でも英語しゃべれないから伝えられない(^^;）
あるいは親に手伝ってもらって泳ぐようになったり、自転車に乗ったりするのと同じことではないか？親に手伝ってもらったから、次から親がいないと泳げないという理屈と同じではないか。運動システムは一度泳ぐようになると、泳げなかった頃には戻れないのです。セラピストはそういうことには関係ないのでは？
それに課題を出すだけならセラビストのリソースとしての価値はあまりないのではないか、などとも感じました。セラピストならではというか、一人の人間としてももっと意味や価値があるはず・・・・でも英語しゃべれないから以下同文）
もしかしたらこれは課題主導型アプローチそのものというよりもそのセラピスト個人の問題かもと思っています。ただこれが初めての課題主導型アプローチとの出会いだったので、印象が良くなかった・・・・という、単に世間話になってしまいました(^^;)誰か実際のところを教えてくださると助かります。漠とした話で申し訳ない。次回は課題主導型アプローチの問題についてもっと根拠のある話をしますぜ(^^;（その10に続く）
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「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「「リハビリの夜」を読む その１」です。
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「リハビリの夜」を読む その１ 2013/2/7
＼（＾o＾）／田上です。
当会代表、副代表オススメの書籍に、熊谷晋一郎 著「リハビリの夜」医学書院，2009．が登場しています。
「ついに来たか！」という感じです。これはセラピスト必読の書だと思います。僕も読んだのは割と最近なのですが、思わず声にならない叫び声をあげて悶絶しました。
例によって簡単に紹介を試みようと思います。しかしこのインパクトは、到底伝えきれません。興味を持たれましたら、是非本書を手に取ってみてください。
まずは目次から…
序章 リハビリキャンプ
第一章 脳性まひという体験
第二章 トレイナーとトレイニー
第三章 リハビリの夜
第四章 耽り
第五章 動きの誕生
第六章 隙間に「自由」が宿る
★☆★☆★☆★☆★☆★☆引用終わり★☆★☆★☆★☆★☆★☆
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システム論の話をしましょう（その8）
今回は「課題達成をリソースとスキルで説明する」というアイデアの有効性についてもう少し検討してみます。
従来学校で習う視点では、起立ができないと四頭筋などの筋力検査を行い、弱っている筋の筋力を改善するというアプローチを学んできました。つまりシステムの作動ではなく、構造を中心に考えます。特に四頭筋が弱っていれば、座位でおもりやゴムベルト、徒手などで四頭筋力を増やすという方法もよく行われてきました。
しかしこれではリソースの改善だけを考えたアプローチになってしまいます。座位で四頭筋だけ鍛えれば起立できるかと言えばそうでもないからです。たとえば「椅子に座って、おもりを足首につけて膝を伸ばす」課題は、四頭筋筋力を改善するためによく用いられる方法ですが、これをスキルの視点から見ると「骨盤と大腿を座面で固定され、下腿を持ち上げる」というひどく単純なスキルを練習していることになります。
でも実際に起立では、四頭筋は「座位での広い基底面から、脚だけの狭い基底面に大きく前方・上方へ重心を移動しながら、なおかつその狭い基底面内に重心を保持して身体全体を上方に持ち上げることを他の全身の筋群と協調しながら行うスキル」の中で働いているのです。
座位でのおもりをつけての四頭筋訓練はほぼ筋繊維を太くしているだけで起立に必要なスキル学習はまるっきり行っていないのです。起立に必要なスキルは全身的なものです。起立が危うい人は全身的に試行錯誤を通して必要なスキルを学ばなければなりません。つまり起立できるようになるためには実際に起立練習をして、起立のためのスキルを学習する必要があるのです。
座位で筋トレをすれば、また改めて起立練習で起立のためのスキルの練習をし直す必要があります。もちろん起立練習が到底無理なら、座位でまず筋繊維を太らすことには価値があると思います。しかし、少し手伝ったり、椅子の座面を高くしたり、前方の手すりを用意したりと利用可能なリソースを増やしてあげることによって、起立の課題達成がなんとか可能なら、最初からそのような形での起立の繰り返し練習をした方が効率的だし患者さんの達成感や満足感も上がるでしょう。
またリソースとスキルという視点で見るとこれまで理解できなかったいろいろな運動の現象が理解できるようになります。たとえば運動学習の効果の転移です。有名なところではテニスのスキルはラケットで球を打つ同じような運動の形に近い卓球には転移しないのに、形はまったく似ていないスピードスケートと自転車競技の間では明らかに運動学習効果の転移が見られます。（日本でも冬のオリンピアであるスピードスケートの橋本聖子さんが夏のオリンピックの自転車競技の代表になって話題になりました）
実は運動の形は似ていなくてもスピードスケートと自転車競技は、スキルの視点からはとても似通っていることがわかります。どちらも「狭い基底面を持つ道具の上で、バランスを保ちながら左右交互に重心移動をし、体重移動した片脚を力強く下方に踏みしめる」というスキルが共通しているのです。リソースや運動の形はまるっきり異なっていても、似通ったスキルを使う課題同士なら運動学習の効果の転移が起こるというわけです。
だから歩行を改善するなら、「立位でバランスを保って交互に左右への重心移動をしながら、片脚で体重支持しては体重支持しない方の片脚を持ち上げるような運動課題をすれば、これで身に付けたスキルは歩行へ転移する」と考えることができます。
またどのリソースをどのように使うかを見ることで、より実際的な運動分析を行うことも可能です。（CAMRではこれを「Resource-Skill Analysisリソース-スキル分析。RSAと略す」と呼んでいます）たとえば前方の手すりと上肢で主に前方への重心移動に使っているのか、体の持ち上げに使っているのかを見ることで運動システムが何を苦手にしているかが分かります。片手で手すりを持ち、前方への重心移動に使っているなら、わざわざ手すりと片手というリソースを「前方への重心移動」のために使っています。つまり前方への重心移動が苦手なのです。この場合、「体幹の柔軟性リソース」を改善して「手すりと片手というリソース」と置き換える、つまり手すりがなくても起立ができるようにすることもできます。（その9へ続く）
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今回は「CAMRの旅お休み処 その７」です。
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CAMRの旅お休み処 その７
「クライアントが見つけ出した運動スキルが常に問題を解決するとは限らない」2013/2/13
先週末から３連休いただき、旅に出てきました。数年ぶりにクロスカントリースキーなぞしに鳥取県大山へ。身体痛いです。運動問題を解決すべく振る舞ったのですが、なにしろ乏しいリソースに未熟なスキルなもので・・・。
ここでもホームページでも言われていますが、生まれながらの運動問題解決者であることは、運動問題が必ず解決することを保証するものではありません。まぁ、当たり前と言えば当たり前ですね。リソースが乏しい、スキルが伴っていないなどのために上手くいかないことがありますが、これまでの経験が新しい運動の邪魔をする、ということもあります。
８０年代に青春時代を過ごした私は、一人でリフトに乗って降りられてボーゲンでずるずる滑るくらいにゲレンデスキーをやりました。「私をスキーに連れてって」世代ですな。ところがクロカンはスキーの仕組み自体が全然違うので、同じようにやろうとするとかえって上手くできません。理屈ではわかっていても、「板で雪の上を滑る」という似通った課題のためなかなか上手く切り替わりません。運動音痴なんです、私。結局前の経験を生かすよりも、「つっかけをひこずって歩く感じで」という例えが一番ぴったりでした。
クライアントの場合も、これまでのやり方や道具の使い方の固定観念などの影響で上手くいかないことがあるのでは。それは、「こだわってる」とか「固執」とかでなく（そういうこともあるかもしれませんが）、「一生懸命やってるのに何で上手くいかないんだろう？」とクライアントも困っているのでしょう。では、どうするか？どうしましょうね？
さあ、みんなで考えよう！
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システム論の話をしましょう（その7）
動的システム論も生態心理学も、非常にたくさんの面白いアイデアが詰まっています。そんな中から、臨床で使えそうなものとして僕が選んだのは「運動は課題を通して組織化される」と「運動をリソース（資源）とスキル（技能）の視点で見る」という二つのアイデアです。具体的に見てみましょう。
臨床である課題を提案すると、患者さんはその課題を達成しようとして試行錯誤を行います。
たとえばしばらく立っていない患者さんに「立って見ましょう」と言います。すると患者さんは両膝に手を置いたり、片手を前に出してさまよわせたりします。おそらく手すりのようなものを前方に探すのでしょう。あるいは座面に両手を置いて力を入れたりします。そして座面に体を持ち上げるための手応えを感じると両手に力を入れて立ち上がろうとします。お尻が浮き上がりますが、すぐに落ちてしまいます。そして試みを諦めてしまい、「できんよ」と言います。
両足に加え、両手と座面をリソース（資源）として利用すれば立ち上がれそうですが、立ち上がった後の立位保持に不安があるのかもしれません。人によってはこれらの試行錯誤は10秒位の間にすべて終わってしまいます。始まりから諦めまで割と短時間で、人によっては見逃してしまいそうなくらい短い試行錯誤です。
そこでセラビストがパイプ椅子をリソースとして、患者さんの前方に背もたれ側を向けて置いて「立ってみましょう！」と声をかけます。患者さんは再び両手を何通りかに置いてみます。左手をパイプ椅子の背もたれに、右手を座っている座面に置いたりして立ち上がろうとします。課題達成のためのリソースの使い方がスキルで、身体を含めたいくつかのリソースを様々なスキルでいろいろに試しているわけです。
最終的に両手で座面を押し、お尻が浮き上がったところで片手をパイプ椅子の背もたれに伸ばし、それを支えにしてもう片手を伸ばして両手で背もたれを持ち、体を起こしながらようやく立ち上がることができました・・・
「リソースとは課題達成に利用できそうな資源」であり「スキルとは課題達成のためのリソースの利用の仕方」です。このように課題達成の過程をリソースとスキルのアイデアで説明すると、患者さんが何をどうやって課題を達成しようとしているかが分かりますし、説明も比較的簡単で、患者さんの運動システムの作動がより身近に実感を持って観察できるようになります。
たとえば上記の立ち上がりですが、下肢や体幹の筋力あるいは柔軟性という身体のリソースが低下していて、健康なときのように体幹を前傾して両脚で体を持ち上げるというスキルでは課題を達成できなくなっています。そこで上肢などの身体リソースに加え、座面や椅子の背もたれといった環境内のリソースを、支持や重心のコントロールのために利用します。また片手を背もたれ、片手を座面に置いたりしてそれらのリソース利用のスキルを試行錯誤し、最終的に課題達成しますよね。
「患者さんは課題達成の過程を通して、利用可能なリソースを探し、スキルをいろいろに試行錯誤しながら課題達成の運動を生み出し、修正している」ことを実感することができます。まさしく「運動は課題を中心に組織化される」訳です。
ここからは余談です。
臨床で見ていると、試行錯誤があまりにシンプルで短い患者さんが多いですよね。「どうしてもっといろいろと試してみないのだろうか？」と思います。もっと探れば隠れた可能性に気がつくかもしれないのにと何度歯がゆく思ったことか。しかしそれこそが課題達成の調整を行うためのアフォーダンスという情報をリソースとして患者さんが利用しているのだろうと思い直したりもしました。
たとえばそのような例としてダーウィンの「土とミミズ」の話がリードの本に紹介されています。
ミミズは巣穴をいろいろな葉っぱで塞ぎます。巣穴の湿度と温度を保つためと考えられます。ミミズは穴に引き込みやすいように狭くなったところをくわえて引き込み、穴を塞ぎます。合理的ですよね。ダーウィンはいろいろな形の葉っぱやいろいろな形に切った紙を巣穴のそばに置き、どのように穴を塞ぐかを観察したのですが、やはり比較的簡単に細くなった引き込みやすいところをくわえて穴に引き込みます。最初に広いところをくわえた場合はくわえ直すのですが、それほど細かく何度も試行錯誤するわけではなく、すぐに引き込みやすいところを見つけてしまいます。実際試行錯誤はあるにしても非常にシンプルです。ミミズはどうやって引き込みやすい部分を知覚するのでしょうか？そこでミミズは課題達成のために利用可能なリソースの利用方法を特定する情報、すなわちアフォーダンスを利用しているのではないかといいます。
アフォーダンスはミミズの引き込みやすい部位を「くわえる」という運動を選択させるような情報で、ミミズはそれをくわえて動かすという探索を通して知覚しているのだという訳です。
そして人の運動システムでも同じことが行われているのだろうと思います。リソースにおける課題達成の可能性を少し試しただけで運動システムは結果が分かってしまうのだろう、と。試行錯誤をすぐにやめてしまう患者さんを見て、歯がゆく感じるセラピスト。そこにリソースを豊富に持っているセラピストとリソースの貧弱な患者さんの運動システムの違いがあるのだろうと感じたりしました。
つまりセラピストの運動システムはリソースが豊富なのでいくらでも探索の可能性を見つけ出してしまうのです。逆に重度麻痺の方ほど探索が短く素っ気なくなるのも、リソースが貧弱なためすぐに探索が終わってしまうからではないか。
患者さんが探索を続けるためには新しく達成可能性のあるリソースが加わるか、それを発見する必要があるのだ、と。時にセラピストの工夫したリソースやアドバイスが探索を再開させるのはこんな背景があるのだと思います。分かりにくい話だったらごめんなさい(^^;（その8に続く）
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「CAMR Facebookページ回顧録」のコーナーです。
今回は「CAMRの旅お休み処 その６」です。
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CAMRの旅お休み処 その６
「多彩な運動スキルとは『カタログ』ではない」2013/2/5
前回に、リソースAに対してスキルAでもないし動作Bに対してスキルBでもないと書きました。「多彩な運動スキル」というのは、スキルをいっぱい持っている＝スキルの数が多いと言うのとは違います。過去の経験の蓄積が大切なのはそうなのだけれど、そこから得たスキルが分厚いカタログになって、「今はこのスキルね」と選び出すのではないのです。
歩行で考えてみると、「泥道用スキル」「氷上用スキル」はあるけど、「刈った芝生の積もった庭用スキル」は無いから歩けない、ということは無いですよね。私たちは初めての場面でも結構上手くやります。もちろん動作の洗練には回数や時間が必要ですが、とりあえず課題を達成することができます。すごいぞ、スキル！
状況的アプローチでは、「状況一体性」を説いています。これは状況毎の練習を勧めているのではありません。どちらかというと、現実場面の具体性を薄めて練習する（消すわけではありません）と言えるのかな？
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